三級(jí)醫(yī)院取消門診在焦灼中前行

理想是，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院取消門診這一杠桿，讓不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職；而現(xiàn)實(shí)中，卻遭遇三級(jí)醫(yī)院放不下與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接不住的尷尬。

“三級(jí)醫(yī)院將逐步取消普通門診”的消息在傳出之初，就炸開(kāi)了鍋。

“應(yīng)該就不像現(xiàn)在這樣忙死忙活了吧！”“醫(yī)院可能不再需要這么多的醫(yī)生。”“都來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們能忙得過(guò)來(lái)嗎，收入會(huì)不會(huì)像大醫(yī)院專家？”……醫(yī)療界觀點(diǎn)繁多，站位多樣。

雖然爭(zhēng)議不斷，但是事實(shí)上，各地市早有動(dòng)作，只是程度不同而已。

例如，貴州取消便民門診，要求診間每半天門診量不得超過(guò)40人；東莞三級(jí)醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門診，僅保留專科(專家)門診；青海減少醫(yī)院25%的門診量；北京引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院逐步減少普通門診；上海三級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院將不設(shè)門診；天津三級(jí)公立醫(yī)院取消門診現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，采取預(yù)約放號(hào)，以控制門診量。

理想：不同醫(yī)療各司其職

談三級(jí)醫(yī)院將逐步取消普通門診，必須回溯其背后的初衷，即分級(jí)診療的落地。這與中國(guó)的國(guó)情是分不開(kāi)的。

在國(guó)外，一般是80%的醫(yī)療服務(wù)由基層提供，大醫(yī)院僅提供20%；而我國(guó)，卻倒了過(guò)來(lái)，80%的醫(yī)療服務(wù)由大醫(yī)院提供，基層醫(yī)療成了配角。這種“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，成為醫(yī)改挺進(jìn)深水區(qū)后不得不搬開(kāi)的石頭。

這也預(yù)示著大醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了增速換擋期，大規(guī)模擴(kuò)張式的發(fā)展已然成為歷史，專注于疑難重癥將是新業(yè)態(tài)。

多年來(lái)，依靠醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠等措施引導(dǎo)市民到社區(qū)醫(yī)院首診，效果并不明顯。此次直接從結(jié)構(gòu)上砍掉大醫(yī)院普通門診業(yè)務(wù)的政策，也未嘗不是破釜沉舟的一種探索。

打造沒(méi)有普通門診的三級(jí)醫(yī)院，在很多業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。他們認(rèn)為，一旦取消門診，三級(jí)醫(yī)院的損失誰(shuí)來(lái)補(bǔ)償？如果醫(yī)院通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)填補(bǔ)缺口，勢(shì)必造成住院費(fèi)用的提高，也勢(shì)必帶來(lái)患者的抱怨。

政策的支持方則認(rèn)為，國(guó)外先例比比皆是，在很多國(guó)家的醫(yī)院都沒(méi)有門診樓，多是以急診和住院部的形式為患者提供醫(yī)療服務(wù)。況且，三級(jí)醫(yī)院不設(shè)門診，只做疑難雜癥患者的診療，更有利于推動(dòng)醫(yī)生成為社會(huì)人，將會(huì)給社會(huì)辦醫(yī)帶來(lái)機(jī)遇。

現(xiàn)實(shí)：放下與接住間存尷尬

不少業(yè)內(nèi)人士提出質(zhì)疑，取消三級(jí)醫(yī)院門診就能分級(jí)診療了嗎？未免有些紙上談兵了。從三級(jí)醫(yī)院門診體量、患者的就醫(yī)習(xí)慣、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短板以及醫(yī)生的成長(zhǎng)等方面拿出了不容小覷的依據(jù)。

從供給方分析，首先，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其一，意味著在藥品零加成后，又將失去一個(gè)重要的收益來(lái)源，這一損失將如何補(bǔ)償？其二，若僅能專注于疑難重癥，三級(jí)醫(yī)院勢(shì)必要精減人員，控制成本，年輕醫(yī)生如何成長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生如何留得住，也給醫(yī)院帶來(lái)挑戰(zhàn)。

其次，由于患者的剛性需求仍在，取消三級(jí)醫(yī)院普通門診帶來(lái)的缺口，按照規(guī)劃，勢(shì)必要轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而當(dāng)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是沉珂重重。

第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的缺口是巨大的。即使是資源比較豐富的上海，目前社區(qū)醫(yī)院中能達(dá)到全科醫(yī)生水平的僅有3000多人，缺口達(dá)5000多人。基層醫(yī)生的數(shù)量缺口短期內(nèi)幾乎不可能補(bǔ)足。

第二，基藥的限制也為不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間留下了溝壑，能否滿足患者的醫(yī)療需求值得懷疑。

第三，由于長(zhǎng)期以來(lái)的缺醫(yī)少藥，設(shè)備落后，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任大打折扣，也是一大障礙。

從需求方分析，老百姓對(duì)健康需求的注重日益增長(zhǎng)，生病時(shí)多考慮享受更有保障的醫(yī)療服務(wù)，因此到基層就診的意愿并不強(qiáng)烈。另外，長(zhǎng)期形成的生病了先到醫(yī)院門診就醫(yī)的習(xí)慣，也會(huì)增加取消三級(jí)醫(yī)院普通門診實(shí)施起來(lái)的困難。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩曾表示，無(wú)論是從大醫(yī)院的利益關(guān)系來(lái)看，還是從老百姓已經(jīng)形成的就醫(yī)意識(shí)來(lái)看，取消三級(jí)醫(yī)院普通門診短期內(nèi)實(shí)施起來(lái)都是困難的，需要一段時(shí)間來(lái)適應(yīng)和調(diào)整。但不管怎樣，這個(gè)目標(biāo)是必須明確的。

多邊動(dòng)態(tài)平衡：讓配套設(shè)施先登臺(tái)

不少業(yè)內(nèi)人士曾發(fā)聲表示，分級(jí)診療的推行，決定著醫(yī)改的成敗。切掉三級(jí)醫(yī)院普通門診這塊蛋糕，有利于分級(jí)診療的推行，將是大勢(shì)所趨，不同的只是各地的進(jìn)度和時(shí)間問(wèn)題。

一個(gè)事物的發(fā)展，有了明確的方向，有了清晰的阻力點(diǎn)。接下來(lái)，讓配套設(shè)施跟上，讓眾多未成熟的條件走向成熟，才是成為多邊動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)鍵。

取消普通門診后，三級(jí)醫(yī)院不僅經(jīng)濟(jì)上有所損失，富余人員的安排也將是一大難題。湘雅醫(yī)院的做法或許值得借鑒。

湘雅醫(yī)院與湘雅萍礦合作醫(yī)院、湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院以及湘雅常德醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體。讓醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，合作醫(yī)院給予醫(yī)生一部分報(bào)酬，這樣既解決了醫(yī)生薪酬問(wèn)題，又最大程度上保障了人才不流失。

與此同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院可獲得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的疑難重癥患者，提高效率、縮減成本，在一定程度上也可減少運(yùn)營(yíng)壓力。

在另一個(gè)層面，患者是不聽(tīng)行政指揮的，得讓他們自愿，這也倒逼提高二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。關(guān)閉大醫(yī)院門診，就意味著要增加基層醫(yī)院的門診。基層得能接得住，要有醫(yī)生、設(shè)施、藥品等。深圳社康中心的一些做法或許值得參考。

在深圳，首先，財(cái)政帶路，去基層首診。提高社康中心的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，逐步降低或取消三級(jí)醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但提高其住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

在人才方面，大力培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才；規(guī)定全科醫(yī)生年薪不低于同級(jí)專科醫(yī)生，還可“超崗”聘副高以上職稱；在社康設(shè)立專科醫(yī)生工作室，專家進(jìn)社康有專項(xiàng)補(bǔ)助，規(guī)培畢業(yè)生進(jìn)社康也可享受補(bǔ)助。