醫保支付迎來深層挑戰

醫療費用不合理增長，確實可以通過新的支付方式適當糾偏。不過，控費更需要改革組合拳。

2017年底，部分地區醫院限制手術、限制藥品耗材的消息反復見諸輿論，再一次把醫保基金長期可持續性的問題推向公眾輿論的中心。面對社會輿論的逼問，政府部門也不得不出面澄清，控費不能影響患者的診療需求。

實際上，熟悉醫院運行的行業人士都知道，因為醫保額度有限，一部分醫院過去每到年底都一定程度上存在著推諉患者的現象，比如將部分非急診的擇期手術適當往后拖延。

醫改控費壓力巨大，2017年底的問題似乎比往常更多一些。展望新的一年，新的支付方式改革正在醞釀，控費改革走向機制化，醫院需要提前應對，傳統運營模式亟待轉型。

控費形勢逼人

問題出現在2017年底并不是偶然的。

2017年4月，國務院辦公廳發布的《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》要求，“2017年，全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下”。

而且，這項工作明確由國家衛生計生委、財政部、國家中醫藥管理局負責，“定期公布各省（區、市）主要監測指標排序情況”。

在這樣的改革形勢之下，一些地方甚至將醫療費用控制與年度目標考核、員工績效考核、等級評審、醫療質量安全等掛鉤。

控費若有矯枉過正之處，隨后可以修正。然而，真正不可忽視的問題是，因為服務濫用現象長期存在，國內醫療費用的不合理增長難題，也確實到了需要正視的時候。

基本醫療保險制度建立后，中國醫療消費快速釋放：醫療保險支出連續多年保持兩位數的高增長；持續數年，醫保支出增長甚至超過收入增長。

這樣的快速增長形成慣性之后，一部分醫院要把增長速度降下來，也有一定難度。因此，2017年，衛生部門醫改落地一系列政策，力圖控制費用不合理增長：全面取消藥品加成，引導醫院控制藥品濫用，希望治理流通環節中長期存在的問題；耗材集中采購改革寫進國務院2017年度的醫改任務，耗材零加成也似乎箭在弦上；力推分級診療體系建設和家庭醫生簽約服務，希望引導患者初診從大醫院轉到基層醫療機構。

同時，國務院對于醫保支付改革也提出更高的要求，“全面推進建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式”；鼓勵地方探索新的方法，“大幅減少按項目付費的比例”。

總額控制不細

要完成“醫療費用平均增長幅度控制在10%以下”的目標，如果方法得當，其實難度總體上并不大。中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬指出，他們在調查后發現，在醫療消費巨大釋放之后，很多地區的醫療費用增長在慢慢回調，一些地方甚至在10%之下。

全國職工醫保支出已經率先降到10%。《中國社會保險發展年度報告2016》在2017年底新鮮出爐，其中的數字顯示，職工醫保基金支出增長已經從2011年的23.4%下降到2016年的8.3%。

盡管如此，費用管控應該上升為較為成熟的管理機制。而且，醫療費用支付中長期實施的按項目管理，也確實需要系統調整。在按項目付費的激勵下，醫院和醫生多勞多得，有動力提供更多的服務項目，大檢查、大處方屢禁不止。這在其他國家也是發生過的事實。

為了控制費用不合理增長，前些年醫保支付改革在保留按項目付費的同時，引入總額控制，激勵醫院管理者控費。上海、北京兩地在國內較早試點總額控制，上海更是于2009年即在國內開始探索。

按項目付費與總額控制的組合，確實讓一部分醫院感受到控費的壓力。戴上“緊箍咒”以后，部分醫院常常把額度分解到科室，科室再分解到醫生頭上。因為額度層層分解，醫生就根據可以支配的醫保額度挑選患者，甚至以各種理由婉拒部分患者入院，以維持費用平衡。

為了解決總額控制中存在的問題，醫保部門和衛生部門后續也拿出一些解決方案，比如醫保支付時引入再入院率考核，患者短時期內頻繁住院，醫保將會減少給醫院的醫保支付。

控費需要細究

在總額控制下，醫保支付需要用精細化的工具來測量和評估醫療服務，讓醫保基金分配有據可依。過去一些發達國家的經驗也很明確，國內的討論比較多。如今，這些方法也逐漸在各地進入探索和實踐。

2017年，物價部門率先推動醫療服務定價變革，當年1月出臺《關于推進按病種收費工作的通知》遴選320種疾病，推進按病種收費。這項改革是改變沿襲多年的按項目管理的重要一步，為醫保支付改革掃清了障礙。

2017年6月底，國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》。這一文件明確提出，“到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降”。

按照這一改革思路，不同醫療服務特點需要不同的醫保支付方式：對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床位日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費。

在當前的醫保支付改革中，政府要求重點推行按病種付費。2017年醫改任務要求，“2017年年底前所有城市實行按病種收費的病種不少于100個”。2017年底的新聞事件，無疑也會促進政府部門引入新的有效醫保支付方式。進入2018年，各地推進按病種付費速度勢必將進一步加快。

隨著新的醫保支付引用，中國的醫療費用不合理增長，確實可以通過新的支付方式適度糾偏。不過，再高明的支付方式都只是一種管理工具，難以單獨承受醫改之重和醫療控費之重。

實際上，中國醫療行業需要一系列體制、機制改革：醫療服務體系需要引入良性競爭機制，增強控費自主性；醫生自由執業應大力提倡，讓患者有更多選擇權；同時，醫療監督和醫院管理水平也需要提升，等等。這樣的組合拳，才能讓管理工具發揮出更大的效力。