醫療服務體系“基本細胞”的中日構建法

王辰中國工程院院士、中日醫院院長

焦雅輝國家衛生計生委醫政醫管局副局長

彭明強中日醫院副院長

賈存波中日醫院醫改和醫療發展辦公室主任

盧清君國家衛生計生委遠程醫療管理與培訓中心辦公室主任、中日醫院醫務處副處長兼遠程醫療中心主任

劉鵬中日醫院副院長兼中日醫院醫務處副處長

新一輪醫療服務體系生態重構，中日醫院作為新型基本細胞“發育”范本，為醫療環境衍化生成稀缺應對經驗。

“中國醫療服務體系發展和方向，正在發生這樣的改變。”一開場，國家衛生計生委醫政醫管局副局長焦雅輝便坦誠布公。

2017年11月5日上午，第十一屆中國醫院院長年會“案例公開課：專科醫聯之魅——中日醫院專場”分論壇現場，在中日醫院副院長彭明強的主持下，數百位盯緊2017年關鍵詞“醫聯體”的醫屆管理專家共同到來，論道“醫聯之魅”。

醫療服務體系基本細胞演繹更替

“過去，中國醫療服務體系的基本單元和細胞是每一個醫療機構，但從今年開始，隨著我國未來醫療資源布局的變化，醫療服務體系的基本細胞將衍化為醫聯體。”焦雅輝指出。

未來每一個醫療機構不再是單獨的個體，不再各自為戰、單打獨斗。相反，公立醫院、非公醫療機構，大三甲、基層衛生室，綜合醫院、專科醫院，承擔急危重癥的三級醫院及承擔疾病康復、護理慢性病的醫療機構，大家會緊密聯系在一起，在新醫療機構分工協作機制——即以醫聯體為基本細胞的醫療服務體系下，共同為患者服務。

但在體系衍化初期，各地探索創新與偏差共存。

如屬于醫聯體四種模式之一城市醫療集團類的深圳羅湖集團，其社區和醫院院辦院管，實現人財物緊密統一管理的模式，在中國實際上很難復制。焦雅輝指出，應著重關注其將醫保用于健康教育和疾病預防的公衛部分，從而獲得醫保結余收益、醫院提質減負與居民健康的良性循環。

同樣，第四種醫聯體模式遠程醫療協作網目前也存在它的突出癥結：即收費政策和報銷政策兩大問題，成為制約其發展的最重要政策瓶頸。

統觀醫聯體四種模式，目前全國發展最快的為專科聯盟，“首先它需求相對較大，而且從各個醫院來講，不像形成城市醫療集團這樣一個緊密型醫聯體瓶頸較多，專科聯盟更多是一種學術上或者技術上的聯合，大家共同發展，然后形成補位發展模式。”

而以上三種模式，中日醫院均有所實踐：從2016年率先提出在全國成立專科醫聯體，到“國家呼吸臨床研究中心·中日醫院呼吸專科醫聯體”的成立，獲國家主管部門首肯，為國家制定《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）提供實踐依據；再到從區域醫聯體（朝陽區東部醫聯體）、專科醫聯體到專病醫聯體（毛發專病醫聯體、上頸椎專病醫聯體）的探索延展，以及中日醫院遠程醫療協作網業務的開展，中日醫院在醫療服務體系基本細胞構建法中經驗豐富。

扭正醫聯體利益思路

一直以來，社會對醫聯體廣為詬病即在于其為大醫院跑馬圈地鑿實了官方路徑和名義，而事實也的確如此，焦雅輝坦承，“到各地調研，看到很多縣醫院門口掛滿了全國各大醫院各種各樣的牌子。”

這在一定程度上證實了大醫院確實在無序地進行醫療資源擴張，在劃分占據各自的勢力范圍。而這一現象的根源實際上在于醫聯體各方利益訴求沒有找到完美的平衡博弈點。

因此，醫聯體建設之初，牽頭單位義利觀的梳理很重要，中國工程院院士、中日醫院院長王辰多次重復，“先義后利，利為義取，義利并舉，行之長遠”。義為先，絕非為了構建而構建。

立足于醫療資源量不足、資源結構碎片化、地區分布不均衡、醫生水平非同質的專科醫療現狀，中日呼吸專科醫聯體從整合資源做起，意圖逐漸構建起從分級診療到臨床醫學人才培養、臨床研究，再到從預防到疾病終末期完整的防、診、治、康復完整體系，最終實現照護患者、發展學科的最終目標。

在宏大藍圖中，目前看來中日醫院是單方的價值投入奉獻者，而眾成員單位將在牽頭單位的幫扶下日益汲取中日醫院呼吸專科之養分不斷壯大。

行之長遠，實實在在的利益共同體背后，將是中日醫院治療疑難危重病質量的提升和日益昭著的行業帶動力和影響力，相較于跑馬圈地劃歸的臨時江山，王辰的義利并舉顯然才是當下醫聯體發展須首先扭正的思路。

其次是創建專科醫聯體的學科選擇，王辰認為，醫院選擇牽頭專科醫聯體的學科一定要居業內領銜地位，這也是專科醫聯體內所有成員單位能夠統一聚集的唯一內動因。

提升醫聯體聯動效率

當阻礙醫聯體通暢的利益分配機制的大山移除后，第二步即提升醫聯體內部運作效率。

對此，中日醫院一方面“扎根土地”，細化每一項聯動流程：打通轉診通道、規范診療質量、同質專科醫生、加強臨床研究、建立協同機制；另一方面，利用遠程醫療協作網的滲透力，互聯互通醫聯體內每一個醫療機構甚至每一位醫生。

以轉診為例，中日醫院醫改和醫療發展辦公室主任賈存波介紹道，一旦基層病患符合轉診指征，可與中日醫院轉診總負責人取得聯系，然后在分診醫師的分流下，安排患者住院；出院時，責任醫生填寫病歷小結；最終中日醫院整理患者出院小結反饋于原醫院轉診醫師，供其學習討論。

此外，轉診過程中還實行嚴格質量控制，如王辰院長親自抽查病歷，各病區主任負責具體質控，定期召開工作會議等。

在同質專科醫生方面，中日醫院作為呼吸專科醫聯體的牽頭單位，也利用自身優勢構建起了自上而下的教學培養體系，除遠程培訓、線上直播、轉播等方式外，還開設了針對專項技術的短期實體培訓班，面向高年資主治的專科醫聯體精英培訓班，以及時間分別不等的短期進修、專修、專培、PCCM培訓等不同培訓項目。

此外，中日醫院還在呼吸專科醫聯體下成立了肺栓塞與肺血管病防治、慢阻肺等相關協作組。其中“幸福呼吸”全國慢阻肺分級診療推廣項目，即是一個以呼吸專科醫聯體為依托，在全國八個省份設立重點示范區，深入探索慢阻肺病分級診療的實施路徑的典型案例。

總結中日醫院呼吸專科醫聯體背后的工作實踐經驗，賈存波提及三點最為深刻的建設體會，一是專科醫聯體主導醫院的學術引領作用；二是主體牽頭醫院的責任與擔當，呼喚同道的血性和奮發，才能共同發展；三是政府層面的重視，相關政策的出臺推動。

除了醫聯體內規范細致的以上各類硬動作，中日醫院還為其添加了所有骨架間的潤滑劑——即遠程醫療協作網的高效率高標準滲透融合。如通過開展遠程查房等線上培訓，倒逼首診醫院提升基層診療規范、保證基層診療質量，從而逐步增強基層醫療實力。

但這些還遠遠不夠，在國家衛生計生委遠程醫療管理與培訓中心辦公室主任、中日醫院醫務處副處長兼遠程醫療中心主任盧清君看來，“最終當借助大數據匯聚的所有信息完全標準化時，科研工作才是最大的受惠者。”

專業資質管理是遠程醫療的基石，要尤其注重基層醫院臨床數據規范以保障數據質量，而數據規范則是下一步人工智能的基礎，盧清君強調。

目前，中日醫院已實現通過物聯網技術把二、三級醫院和社區醫院相關診療設備聯合起來。患者在中日醫院門診做了確診，回到社區接受治療時，可遠程監控其是否真正遵守醫囑。

“如果因沒有嚴格遵守醫囑而導致治療效果不良，那么互聯網就會自動記錄該情況，從而督促醫生嚴格執行醫囑。”盧清君說。

繼而，他表示，“后期當無數這樣的數據、診療規范統一完善后，它們會在業務協同模式下，最終形成臨床決策知識系統，繼而附設到每位醫生的手機終端或基層醫療機構的工作站，從而為基層醫生的現場決策提供幫助。”

完善聯動內生機制

在中日醫院副院長兼中日醫院醫務處副處長劉鵬看來，牽頭醫聯體建設一方面需要醫院對外有強大。支撐把控力，另一方面實際上對醫院自身也提出了嚴苛要求。

一方面是三級醫師查房制度導致現下多數醫院內部縱向不通、橫向不聯，另一方面是跨地域、跨學科的醫療聯合體組建明確為政治任務。兩方矛盾下，劉鵬認為，主診醫師負責制或是打破醫院內部失聯，甚至整個醫聯體聯而不通的必要舉措。

“主診醫師負責制的普及、推行，最終將有利于專科醫聯體內醫院對醫院、科室對科室的醫聯之責真正落實到醫生對醫生的層面上”，真正實現大家一直期許的“以患者為中心”。

2016年9月，主診醫師負責制在中日醫院正式啟動后，其8-12月臨床人均績效增幅較前7個月增加8.83個百分點，床位使用率增加6.96個百分點，平均住院日降低2.35個百分點。

但僅就現狀而言，主診醫師負責制在國內推廣難度很大，目前，中日醫院也僅走完了科室層面改革的初級階段。劉鵬坦言。

“往深處發展它會涉及到醫院體制、人事制度變革，再往深度發展，將涉及醫政管理，甚至許多與政策互相矛盾的事情。”

結合自身實踐，劉鵬認為，改革初期要強調科主任領導的必要性，同時落地主診制實施的配套措施：如床位全院統一調配、精細化績效管理、護理垂直管理、人事崗位制度改革等。

主診醫師的考評應從從醫、教、研等多個方面對各診療組進行年度工作考核，從而逐步建立起主診醫師管理體系，進而在完成初級階段科室層面改革的基礎上，向涉及人事體制及醫政管理改革的中級階段和國家層面體制改革的高級階段邁進。

2017年11月5日上午，中日醫院管理層在中日醫院專場論壇中分享了他們的寶貴經驗。

坦然迎接醫聯體整體績效考核

醫聯體內醫院即將迎來由單個績效考核向整體績效考核的轉變，焦雅輝透露。

在“一榮俱榮，一損俱損”的新考核模式下，醫聯體建設需要更加務實：比如提升基層服務能力，在醫聯體中實現優質醫療資源下沉，要“避免基層門診成為專科醫生戰場”這樣的誤區，資源下沉可通過“專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作”實現。

同時，醫聯體內人力資源要實現有序流動，即在醫聯體內醫生不需要辦理執業地點變更和備案手續，但僅限相對緊密的城市醫療集團和縣域醫共體、跨區域的專業聯盟和遠程醫療協作網，目前對該政策仍不適用。

此外，醫聯體大潮洶涌而來，針對“縣醫院將來都不設檢驗科，不設影像科，實行資源共享利用第三方的服務”的做法，焦雅輝特別提示，城市綜合三級醫院和縣醫院還須守好自己的位置，五臟俱全，醫藥護技，內外婦兒急診全部具備。

“縣醫院和城市三級醫院絕對不能取消支撐學科，這是醫療機構必須具備的標準，它的功能定位也決定了它必須有這樣的技術支撐”，焦雅輝再次提示區域醫共體在落地執行過程中要避免這樣的偏差。

此外，在醫聯體建設的資源布局和醫保支付政策兩大推進體系中，焦雅輝也特別提到后者的配套改革將成為未來醫聯體有序運行的關鍵。

現在全國多地醫保對醫療機構采取總額控制法。比如，對某一個醫院總額控制，甚至對某一個社區衛生服務中心也有總額控制。“那未來如果患者下沉到基層首診，超過了社區衛生服務中心的控制總額，是否患者需要拒收？”

在其他國家，分級診療就診格局是通過醫保來實現的。“但我們國家因為基層能力不足，全科醫生數量不夠，素質不高，還不敢采取強制的分級診療，所以必須采取柔性的政策。”但在該過程中，如果這些柔性政策不配套相應政策，如醫療服務價格調整到位、醫保的支付方式適應性的調整等，則醫聯體很難正常運行下去。