醫(yī)改下基層院長管理體悟

李鳳壘滑縣人民醫(yī)院院長

韓文麗河南省安陽市婦幼保健院副院長

陳昕昳浙江省天臺縣人民醫(yī)院院長

張英輝四川省廣元市精神衛(wèi)生中心院長

陳學(xué)剛山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院院長

沈吉云中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院副院長

余小寶廣西廣濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)總院長

鞠建偉山東省煙臺市業(yè)大醫(yī)院院長

李亞軍西安醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院院長

醫(yī)改落實(shí)年，供給側(cè)改革同時帶來機(jī)遇和陣痛。對此，不同級別、不同屬性的醫(yī)院體味和謀劃各異。

“現(xiàn)在國家對縣級醫(yī)院投入力度很大，但縣級醫(yī)院自身造血能力仍較差。做得好的院長們，能否分享一下經(jīng)驗(yàn)？”

“國資委發(fā)了134號文，企業(yè)醫(yī)院在轉(zhuǎn)型中應(yīng)如何定位？

”2017年11月4日，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會“這一年的分化、演化與進(jìn)化——理事會專場”上，來自不同屬性的基層醫(yī)院管理者們相互取經(jīng)，抱團(tuán)取暖。

醫(yī)聯(lián)體篇

效果變化

2017年，國務(wù)院布置的醫(yī)改年度任務(wù)中，醫(yī)聯(lián)體是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。那么，對于這些身處其中的管理者們，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后，他們的收獲與啟示有哪些呢？

95%的患者留在了鄉(xiāng)里。河南省滑縣身處豫北，是個農(nóng)業(yè)貧困大縣，也是省直管縣。滑縣人民醫(yī)院是最先響應(yīng)深化醫(yī)改的醫(yī)院。在2012年原衛(wèi)生部確定的首批311個試點(diǎn)縣中，滑縣名列其中。滑縣人民醫(yī)院院長李鳳壘透露，作為醫(yī)改中的先行探索者，該院在上接、下轉(zhuǎn)方面經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)均較多。

遠(yuǎn)程醫(yī)療是滑縣人民醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一大特色。2012年，時任衛(wèi)生部部長的陳竺還在鄭大一附院，與滑縣人民醫(yī)院進(jìn)行了遠(yuǎn)程會診對話。據(jù)李鳳壘介紹，也就是從那年開始，借機(jī)鄭大一附院遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)，該院遠(yuǎn)程醫(yī)療工作正式啟航。近年來，借助這一優(yōu)勢，醫(yī)院先后與北京大學(xué)、解放軍總醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院等建立了聯(lián)系。僅2017年上半年，醫(yī)院通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺會診了幾百例疑難雜癥患者。2016年，醫(yī)院還專門設(shè)立了分級診療辦公室，全縣22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)免費(fèi)安裝了心電遠(yuǎn)程會診網(wǎng)絡(luò)，8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安裝了遠(yuǎn)程影像會診。自2016年9月至今，免費(fèi)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷了3萬余例，95%的患者留在了鄉(xiāng)里，5%上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院。

孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率下降。在松散型醫(yī)聯(lián)體方面，河南省安陽市婦幼保健院的探索在提升地區(qū)婦幼保健水平方面作出了成績。副院長韓文麗介紹，自2016年該院根據(jù)衛(wèi)計主管部門指示參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來，全市孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率有所下降，并且醫(yī)院專科建設(shè)得到了提升，管理得到了明顯優(yōu)化，基層人員得到了培養(yǎng)。

婦幼保健院享有國家全額撥款，醫(yī)院與4家縣級婦幼保健院組建了以技術(shù)為紐帶的醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)院層面成立了孕產(chǎn)保健、婦女保健、兒童保健、計劃生育四個工作組，成員由醫(yī)護(hù)管理人員共同組成。在事先了解需求的基礎(chǔ)上，醫(yī)院每周有針對性地安排到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行教學(xué)、查房、講座等活動。并且，每當(dāng)婦幼保健院開展新技術(shù)時，醫(yī)院會以會議、接收進(jìn)修學(xué)習(xí)等形式展開對基層人員的培訓(xùn)。在雙向轉(zhuǎn)診方面，醫(yī)院開辟了綠色通道，為醫(yī)聯(lián)體成員單位轉(zhuǎn)上來的患者實(shí)行免掛號、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)；同時，醫(yī)院還將一些恢復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到基層。通過統(tǒng)一的信息平臺，安陽婦幼保健院可掌握基層醫(yī)院接收的患者情況。一旦發(fā)現(xiàn)有危重孕產(chǎn)婦，醫(yī)院會及時與其取得聯(lián)系，進(jìn)行會診、轉(zhuǎn)診等。此外，醫(yī)院還通過運(yùn)動會等多種方式與基層醫(yī)院聯(lián)絡(luò)感情。

經(jīng)驗(yàn)之談

他指出，醫(yī)聯(lián)體要想做得好，第一要開發(fā)好領(lǐng)導(dǎo)。“沒有政府參與，醫(yī)聯(lián)體將非常難做。”他說，“如果能把領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)好，資金的問題就可以解決，并且和各個部門的關(guān)系也能融洽起來，特別是和醫(yī)保的關(guān)系。”

第二，縣級醫(yī)院要在聯(lián)動中樹立清晰的邊界意識。陳昕昳表示，縣級醫(yī)院要想清楚，上級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在與縣級醫(yī)院合作中，分別會得到什么好處。據(jù)陳昕昳介紹，該院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才交流為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招人難、培訓(xùn)難提供了有效途徑。在此過程中，天臺縣人民醫(yī)院爭取政府支持，獲得招人名額和配套保障，由縣醫(yī)院負(fù)責(zé)對外招聘和培訓(xùn)，3年全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后，一部分人留在縣醫(yī)院任教學(xué)骨干，其他人則根據(jù)考核成績到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，并規(guī)定每年必須到上級醫(yī)院接受1～2次培訓(xùn)。

第三，要規(guī)劃好與上級醫(yī)院的合作領(lǐng)域。陳昕昳建議，這要從上級醫(yī)院、縣級醫(yī)院兩方面的學(xué)科能力來考慮。“水平相差不大，邊界很難劃分，容易‘打架’；上級醫(yī)院能力很強(qiáng)，幫扶的能力就會強(qiáng)，互搶患者的概率也會大大降低。此外，他還指出，縣級醫(yī)院要有學(xué)科造血意識。“上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的，要能接得住。專家下來以后，不是滿足于讓他給看幾個患者，開幾次刀。授人以漁而非授人以魚，是醫(yī)聯(lián)體的目的。否則就是花錢買吆喝，面上好看，但縣級醫(yī)院真正得到的很少。” 陳昕昳說。

第四，在建機(jī)制方面，陳昕昳舉例，該院與上級醫(yī)院在放射方面建了信息對接“專線”，雙方互享早上的交接班、讀片會，上級醫(yī)院的繼教項(xiàng)目，該院可以實(shí)時觀看。此外，該院還探索了學(xué)科托管，即由上級醫(yī)院專家擔(dān)任科主任，負(fù)責(zé)科室人員的進(jìn)修培訓(xùn)和獎金管理，帶來業(yè)務(wù)的爆發(fā)性增長。

四川省廣元市精神衛(wèi)生中心院長張英輝還指出，把握住當(dāng)下發(fā)展的歷史機(jī)遇期，在政策洪流中，縣級醫(yī)院要圍繞國家定位——多發(fā)病、常見病的診治，危急重癥的搶救和疑難復(fù)雜疾病的上轉(zhuǎn)。醫(yī)院要以國家定位作為自己謀劃發(fā)展戰(zhàn)略方向的依據(jù)。比如在危急重癥方面，醫(yī)院要根據(jù)定位來思考急診科及其支持科室的建設(shè)，規(guī)劃ICU的建設(shè)，等等。

未解之難

“分級診療成功那一天就是我們中國醫(yī)改成功的那一天。這句話我很認(rèn)同。” 有過衛(wèi)生局局長經(jīng)歷的李鳳壘深切理解分級診療的重要性，并對其抱有強(qiáng)烈的認(rèn)同感。

不過，幾年下來的經(jīng)驗(yàn)告訴他，“分級診療，好說不好做”。李鳳壘舉例，盡管他給分級診療辦公室立下原則——想鄉(xiāng)村兩級所想，在合作中共贏，但因牽涉到利益再分配問題，推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)仍有很多瓶頸。“新農(nóng)合實(shí)施以后，群眾對于健康的需求有所增高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資低，患者少，他們也不樂意向上送。”同樣，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉到縣里、下沉到基層，需要利益分配機(jī)制的變革。

來自市級醫(yī)院的韓文麗在談及感受時坦言，在國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大潮中，一些省級醫(yī)院會直接找到縣醫(yī)院，這讓身處中間的市級醫(yī)院十分尷尬。“人家轉(zhuǎn)上來的危重患者，如果我們接不了就再往省里面轉(zhuǎn)，慢慢地基層就不會給我們轉(zhuǎn)患者了。”

韓文麗說，這也給了醫(yī)院啟發(fā)——只有自強(qiáng)才能坐穩(wěn)醫(yī)聯(lián)體龍頭。在此形勢下，該院加大了醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)力度，改革了進(jìn)修制度。今年連續(xù)派中層醫(yī)務(wù)人員到國內(nèi)知名醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，不但取消了原來進(jìn)修扣獎金的規(guī)定，還給予租房、購買生活物品等全方位支持。同時，韓文麗也道出了目前推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體存在的共性問題，如人手不夠、醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定不清等。

醫(yī)管之命篇

當(dāng)今，在深化改革的大背景下，我國醫(yī)療服務(wù)市場正在經(jīng)歷結(jié)構(gòu)性變化：推進(jìn)軍隊醫(yī)院、武警醫(yī)院參與駐地城市公立醫(yī)院綜合改革，并納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和分級診療體系；支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)；2018年年底前基本完成企業(yè)辦教育機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中管理、改制或移交工作，等等。2017年以來，國務(wù)院下發(fā)的文件，昭示著不同屬性醫(yī)院或?qū)⒂瓉砻\(yùn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。而這無疑會深刻影響醫(yī)院的管理訴求和方向。

企業(yè)醫(yī)院前途未卜

山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院，2006年進(jìn)行了第一次改制。如今，醫(yī)院面臨第二次改制。院長陳學(xué)剛介紹，醫(yī)院正在與外單位接觸，商討改制事宜。他坦言，因企業(yè)醫(yī)院的身份問題，醫(yī)改中遇到的困難更加復(fù)雜。

陳學(xué)剛透露，該院原來每年藥品收入2億多元，有3000多萬元的利潤收入。零加成后，山東省按照811原則進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整帶來的補(bǔ)償率不到60%；改制后醫(yī)院是80%的員工持股、20%國有股份，當(dāng)?shù)卣块T以改制后的醫(yī)院不屬于公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為由，明確表示不予補(bǔ)貼。“醫(yī)院在此方面面臨困難，我們醫(yī)院有106位藥劑科人員。他們的工資來源、五險一金怎么辦？沒有辦法，這兩年就把藥庫交給一家公司來配送，由其經(jīng)營，藥劑科人員的待遇由其負(fù)責(zé)。”陳學(xué)剛無奈地表示。

其次是特保門診用藥也是令醫(yī)院頭疼的問題。陳學(xué)剛介紹，上級集團(tuán)每月支付給醫(yī)院一筆醫(yī)保金，但僅特保患者占用的接近一半。為應(yīng)對這一問題，借鑒國家基本醫(yī)療保險的原則，醫(yī)院為特保患者盡量使用普通藥，對有更高要求的患者，鼓勵其到第二藥房買藥。

此外，醫(yī)院逐步加大了壓縮輔助用藥水分的力度。

同為企業(yè)醫(yī)院出身，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院副院長沈吉云對企業(yè)醫(yī)院的出路有自己的判斷。在國資委發(fā)134號文中，針對企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，給出了四條出路：第一，移交地方；第二，關(guān)閉撤銷，即對運(yùn)營困難、缺乏競爭優(yōu)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以關(guān)閉撤銷；第三，進(jìn)行資源整合，即支持以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)或國有資本投資運(yùn)營公司，對企業(yè)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)專業(yè)化運(yùn)營和集中管理；第四，規(guī)范推進(jìn)重組改制。

對這事關(guān)命運(yùn)的四個方向，沈吉云分析，企業(yè)辦的大型醫(yī)院被撤銷的風(fēng)險較小。其次，移交地方的路看起來很美，但基本上難以走通。因?yàn)槟壳昂芏嗟胤秸陨碣Y產(chǎn)負(fù)債率本身已很高，接了企業(yè)醫(yī)院以后，還要為其解決編制問題、增加投入。并且，即使地方政府考慮接手，也要考察企業(yè)醫(yī)院是否符合恰好落入其區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃。此外，根據(jù)公立醫(yī)院的情況，即使移交給地方，企業(yè)醫(yī)院從政府獲得的補(bǔ)貼也僅占業(yè)務(wù)收入的一小部分。

至于資源整合，在沈吉云看來，短時間內(nèi)難以改變企業(yè)命運(yùn)，因?yàn)檫€是沒有解決投入的問題，管理屬于換湯不換藥。“醫(yī)療服務(wù)市場放開以后，人員、藥品、設(shè)備都是由市場機(jī)制決定的，但是服務(wù)價格還是計劃經(jīng)濟(jì)決定”。并且，這些從事健康產(chǎn)業(yè)的國有企業(yè)對醫(yī)院的專業(yè)化管理方水平本身也是存疑的。

沈吉云自己比較青睞最后一條路，即對企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行混合所有制改革。

民營醫(yī)院馭人有術(shù)

在我國醫(yī)療體制之下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院身處不同的醫(yī)療生態(tài)。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的管理者在管理方略上有哪些區(qū)別？廣西廣濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)總院長余小寶、山東省煙臺市業(yè)大醫(yī)院院長鞠建偉的分享讓與會人員管窺見豹。

“公立院長是做管理的，民營院長是做服務(wù)的。”有過公立、民營醫(yī)院院長雙重身份的余小寶開宗明義。與公立醫(yī)院自上而下的院長管理不同，融入員工是民營醫(yī)院院長保持領(lǐng)導(dǎo)力的一項(xiàng)基本原則。他結(jié)合自身經(jīng)歷坦言，實(shí)現(xiàn)從公立到民營醫(yī)院院長的身份變化，需要心態(tài)、習(xí)慣、思維方式、語言等多個方面的轉(zhuǎn)變。這個過程是令人痛苦的。

如今，余小寶已經(jīng)摸索出了在民營醫(yī)院凝聚向心力的門道——“好吃懶做”。“好”指的是醫(yī)院管理者要喜歡與員工交流，與員工成為朋友。“吃”是要多自掏腰包，多進(jìn)行各種形式的聚會，溝通感情。“懶”是劃分好權(quán)力邊界，充分授權(quán)，信任員工比監(jiān)督更重要，不越位。“做”，是指幫助、指導(dǎo)員工解決問題，一方面是工作問題，另一方面，更重要的是生活方面問題。“員工紅白喜事，需要錢送錢，需要車提供車。”余小寶舉例。

人才是民營醫(yī)院的軟肋。廣西廣濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)的2000多位員工，年流失率不足2%，余小寶說，這得益于醫(yī)院的人才培養(yǎng)和系統(tǒng)激勵機(jī)制。很多民營醫(yī)院青睞于從公立醫(yī)院挖人，廣濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)卻選擇以自身培養(yǎng)為主，借助資源優(yōu)勢，將員工送到多家國內(nèi)一流醫(yī)院學(xué)習(xí)。

其次，在激勵方面，集團(tuán)注重根據(jù)不同工齡段人員需求，有針對性地給予激勵：畢業(yè)1～5年，員工最看重收入和帶教老師；畢業(yè)6～10年，員工的核心訴求是上升空間，給予進(jìn)修機(jī)會很重要；工作11～15年，希望有平臺、有學(xué)術(shù)地位和職稱；工作16～20年，醫(yī)護(hù)人員希望被尊重，意見被采納，還有學(xué)術(shù)平臺。

再次，醫(yī)院要為醫(yī)生排憂解難：在職稱評審方面，由醫(yī)院人力資源部負(fù)責(zé)組織醫(yī)生申報材料；在醫(yī)療糾紛方面，由醫(yī)院進(jìn)行全額賠償?shù)取?/p>

公立醫(yī)院要品牌

對于公立醫(yī)院的發(fā)展，西安醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院院長李亞軍表示，面向未來，公立醫(yī)院發(fā)展必須走出一條品牌之路。除了有技術(shù)之外，還要強(qiáng)化服務(wù)理念，提升環(huán)境體驗(yàn)和服務(wù)水平，后者依賴于管理水平。

質(zhì)量是公立醫(yī)院品牌的核心。據(jù)鞠建偉介紹，通過績效管理，該院實(shí)現(xiàn)了員工從被動執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)到主動提升的轉(zhuǎn)變。為了將績效體現(xiàn)工作質(zhì)量方面，醫(yī)院將三級醫(yī)院要求的各項(xiàng)條款標(biāo)準(zhǔn)分解到每個科室，并將其轉(zhuǎn)化為分?jǐn)?shù)和考核權(quán)重，科室內(nèi)的護(hù)理、院感、醫(yī)療業(yè)務(wù)分別由院內(nèi)相應(yīng)的主管職能部門進(jìn)行考核。不同科室情況不同，如在ICU，醫(yī)務(wù)科的考核對其影響最大。質(zhì)管科將各職能部門的考核情況匯總，并對職能科室進(jìn)行考核。根據(jù)分?jǐn)?shù)將考核結(jié)果分三檔，三者占比分別為30%、50%、20%，檔位與績效直接掛鉤。