安全永遠在路上

劉庭芳清華大學醫院管理研究院院長高級顧問

劉繼蘭HIMSS副總裁兼大中華區執行總裁、JCI首席顧問

裘云慶浙江大學附屬第一醫院副院長

茅月存浙江省寧波市第二醫院副院長

葛建一蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長

不要把醫療安全只當成一項工作去做，而是把它當成一個理想或者一種情懷。

醫療安全是醫院的生命線，也是醫院管理中重要的課題之一。2017年7月國辦印發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中指出，醫院院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，要落實醫療質量安全院、科兩級責任制。11月4日晚，第十一屆中國醫院院長年會之“醫杰脫口秀——聊聊醫療安全的那些事兒”如期進行，多位醫院院長和醫院管理專家們對如何做好醫療安全深入探討，并與現場觀眾互動交流。

清華大學醫院管理研究院院長高級顧問劉庭芳認為，安全是質量的基石，沒有安全就沒有質量。質量與安全兩者并重，才能構建一個安全的環境。

對于近十年來中國醫院醫療安全所走的路，“今天看中國醫院的質量與安全，跟十年前的醫院相比，有了很大的進步和提升。我們在很短的時間里面走了很長的一段路。這種轉變是深入的，也是廣泛的。”HIMSS副總裁兼大中華區執行總裁、JCI首席顧問劉繼蘭說。

談到當下強調醫療安全的意義，劉庭芳表示，“今天我們討論所謂質量理念，要向新的理念轉移。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永存的主題。但是如果二十一世紀的質量觀，仍然停留在這里，就是理論滯后。理論滯后必然導致行動的滯后。”

從基礎安全入手

“某醫院的一例骨科截肢手術，醫生將患者推進去，最后好腿鋸掉了，壞腿留下推了出來。原因是留在手術室地下的片子，是上一位患者的片子，就是這么巧，造成了一個不良事件。”蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長葛建一首先用一個真實、典型的醫療安全事件開場。

于是，“對于造成這些類似不良事件的原因，大家開始做統計、找規律以避免錯誤”，通過統計數據顯示，大概一半以上的錯誤犯在六個方面：排名第一的是手術部位錯誤，第二是術中、術后風險，第三是知識上的錯誤，第四是診療延誤，第五是用藥錯誤，最后一個是醫保。

業界通常提的是“患者安全目標”，患者安全目標是倡導和推動患者安全活動最有效的方式之一，也是絕大多數國家的通行做法。在中國醫院協會發布的《患者安全目標（2017版）》中，包括了正確識別患者身份、強化手術安全核查、確保用藥安全、減少醫院相關性感染、落實臨床“危急值”管理制度、加強醫務人員有效溝通、防范與減少意外傷害、鼓勵患者參與患者安全、主動報告患者安全事件和加強醫學裝備及信息系統安全管理十個目標。

錯誤經統計后也是有分類可循的，葛建一以手術部位為例進行了分析，每一個手術患者都要進行手術部位的確認，“那確認了以后，還會發生醫療糾紛不良事件嗎？當然肯定是會發生的。”

不良的事件分類，難在哪些地方？“我們對一部分縣級醫院做了為期一年多的調查，江蘇省現在有22個縣級市醫院，38個試點區醫院，我們發現各分類醫院的技術含量不一樣，要求的不一樣，相似度非常低。這其實就說明對象在變化，疾病在變化。因此，我們要做醫療安全，是非常困難的。既要做安全，又要做觀念，也就是安全觀念不一樣，你沒有安全觀念，只有技術能力也會出問題。”

葛建一認為，還有一點是做好過程管理，“管理學原來講結構、過程、結果，倒過來也可以講結果、過程、結構，但是中間‘過程’的環節太重要了，這個過程是‘有基礎的過程’，所以，我們的經驗就是從基礎做起”。

葛建一又舉例說，比如床位管理，床位的患者要關懷，所謂的關懷，在床位上體現最透徹。“所以這種基本的制度，你都要啰嗦，這個啰嗦的過程是非常重要，也不是為了這個制度而講制度，而是在關懷中做好基本制度，有了這個基礎，才能談核心制度以外的臨床路徑、CMI等更高水平的臨床管理路徑。”

樹立安全觀念

2017年7月初，國際JCI評審專家組對浙江大學醫學院附屬第一醫院進行了較之以往更為嚴格的細致審查，一致通過浙江大學醫學院附屬第一醫院的JCI評審，浙大一院成為全球首家通過JCI第六版醫學中心評審的大型公立醫院。浙江大學醫學院附屬第一醫院副院長裘云慶竟然表示“我們醫院還是不夠安全”，可見安全觀念已深入刻骨。

劉繼蘭也認為，“醫療是一個相當高風險的行業，是人管人、人照顧人、人服務人的行業。人多、環節多、技術層面多，方方面面的風險確實很大。那么在這種環境里面，我們過去總覺得犯錯是別人的事情，犯錯都不會是我的事情。但是現在越來越多的醫療環境讓我們看到，實際上在醫療領域里面，犯錯是很容易的事情。”

近年來，通過持續高標準的醫療質量管理，讓裘云慶感觸頗深的是，對醫療安全的理念，員工觀念上發生了根本性的改變，“不僅醫護人員變化了，連保潔員工也變化了，所以整個醫療安全的氛圍形成了。”

結合浙江大學醫學院附屬第一醫院堅持多年的JCI評審經歷與體會，裘云慶認為，安全質量管理者最重要的工作是要讓醫院所有員工對質量安全實現意識上的轉變。

劉繼蘭認為，要把如何建立一套系統、如何建立一系列的流程、如何建立一種文化這個底線踩住，讓大家都覺得安全是一件人人都要關心、時時都要關心、處處都要關心的事情。對醫院的運行來說，這是很重要的基礎。

裘云慶還表示，“現在我們需要可持續的質量管理，所以我想是四個關鍵詞，一個是標準化，二是科學化，三是同質化，最后是可持續。”

以JCI為抓手

一路從醫務科長走到到分管院長，浙江省寧波市第二醫院副院長茅月存表示醫療質量安全工作中的酸甜苦辣，他都嘗遍了。

“我們一開始是缺乏抓手去做醫療質量安全管理，所以后來我們醫院引進了JCI，以JCI為抓手狠下苦功。醫院前后花了三年的時間，成效還是非常顯著的。”

寧波市第二醫院對醫療質量安全管理亦有自己的探索，“我們的做法就是四句話，轉變觀念、制定標準、落實標準、評估改進”。

茅月存進一步介紹道，“每一家醫院都有或多或少不同程度的差錯，如何以患者為中心，能夠把安全這個理念結合到我們內心，融入到員工的血液當中去，這需要醫療安全理念的改進。”理念轉變以后，沒有一個抓手是不行的，所以必須制定標準。到底制定的標準是否合適，需要在實踐當中進行檢驗。

“所以，我們當初針對JCI的標準、制度和流程，都重新進行了梳理。”針對總計420多條的制度，寧波市第二醫院按照國際標準的要求進行了修訂，對其中246項的流程進行了梳理，同時制定了120多個預案。“不像我們之前只是紙上談兵，而是落實到實際的行動上去。”

“每一項預案都進行演練。演練以后，我們發現很多流程和制度不合理的地方，重新修訂以后，再把它固定下來。我們時時有標準，事事有標準，人人制標準，處處設標準。通過這樣的做法，醫院把這種文化的意識能夠落實到員工的內心里去。”他說。

對于安全文化的推動，寧波市第二醫院也有相對應的策略。首先是不良事件的報告系統，“任何一個醫療安全事件的發生，都不是單一的原因。在整個的流程當中，部分環節管控屏障出現漏洞，導致安全的隱患。一環扣一環，最后演變成了安全不良的事件。所以，現在要想把安全管好，不應只是處分，不應一味懲處醫護，而是要反思醫院管理流程是不是規范完整。因此，醫院建立了無懲罰安全不良事件的報告。”

不良事件上報以后，管理者通過對這些不良事件的分析，找出醫院存在到底是系統性還是個性化的問題。如果屬于系統型的問題，就對流程制度進行修改。

其次是確定質量監測指標，“我們采取的是全院科室全覆蓋”。寧波市第二醫院臨床科室共做了133條質量監測指標；職能科室，包括后勤的、總務和保衛等部門，也做55項質量監測指標。“細到外包服務這一塊，以往醫院跟外包公司簽一個協議之后就萬事大吉了。現在對他們的環境、機器設備、操作流程等，我們都會去監管。”

“第一要構建一個機制，讓所有的員工，對發生不良的安全事件進行上報，在上報的基礎上進行系統分析，找出這些安全不良事件背后的原因，然后提出一個預防型的對策，構建這一項的安全文化。”劉庭芳總結了寧波市第二醫院的經驗。

此外，寧波市第二醫院還注重怎樣從管理者者角度去推動醫療安全，“我們都知道醫務科、醫療質量管理科工作繁雜，那么醫務科如何做頂層設計？”

茅月存認為醫務科必須理順關系，發揮好其“水泥”“橋梁”“參謀”“雨傘”的四大作用，同時他還介紹了寧波二院醫務科實踐的“一線工作法”，即科長在一線上，實現“措施的一些落實，問題的一些解決，矛盾的一些化解，質量的一些提高，能力的一些培養”，最后把醫務科、醫療質量管理科、醫務部和一級科室緊密地結合起來，從而實現醫療安全關口前移。

11月4日晚，第十一屆中國醫院院長年會之“醫杰脫口秀——聊聊醫療安全的那些事兒”如期進行，多位醫院院長和醫院管理專家們對如何做好醫療安全深入探討，并與現場觀眾互動交流。

兩種評價殊途同歸

有醫院管理者認為目前國內縣級醫院開展JCI認證不太現實，對于“國家2012版等級醫院標準中的安全規定與JCI的具體差距和區別”并不是很清晰。

對此，劉繼蘭認為，醫院等級醫院評審具有奠基性的作用，即中國醫院的質量安全大幅度提升，很大程度上得益于等級醫院評審。“醫院等級評審很大程度上把中國醫院質量管理推到了現在的最高點。”

“JCI的目的與醫院等級評審異曲同工。”她認為每一種評審體系體制都有利有弊，兩種方式都有特別強的方面，也有可以改進的方面，像JCI的標準每三年都更新一次。“在這個過程中，JCI也是有所貢獻的，它就是在打造一些標桿醫院，在傳播一些質量安全理念。”

雖然中國醫院的等級評審與JCI目前并不互認，但大多數業內人士認為二者出發點雖不同，但內容、目的卻一致。

樹立“大質量觀”

劉繼蘭還特別提到，在制度之外，醫療安全更應樹立“大質量觀”。安全要能兜底，兜底則一定要系統化，系統化一定要在全面基礎上，從構架、流程、人員資質、習慣行為甚至整個文化信念、價值觀等方方面面去看風險。

醫療質量安全是需要高度關注的，更需要全面參與，因此要樹立一種“大質量觀”。實際上，安全涵蓋的是醫院的方方面面，是所有的人，所有的事，所有的地方，所有的時間。“建立大質量觀是系統工程。如果我們只是簡單地這里樹一個典型，那里做一個亮點，雖然這些做法在外有很多可宣講的地方，但是從醫院整體的安全層面上來說是兜不住底的。而安全一個很重要的一點，就是能夠兜底。要兜底那就一定要系統化，且一定要在全面的基礎上，包括從構架、流程、人員資質、習慣行為、整體文化信念和價值觀上等方方面面看風險，尋求更好的方法，不斷發現問題，解決問題，不斷改進。一句話，安全永遠在路上。如果管理者能夠把質量安全的思路和理念，跟個人聯系在一起，這種感覺就會讓人覺得很貼切。”

院長為什么要做好安全？因為院長也是患者的一員，劉繼蘭說，“當你不再認識醫院每個人的時候，你能夠作為一個普通的患者，得到應該得到的服務和照顧。如果每個人都從這個角度去想，不是把醫療安全只當成一個工作去做，而是把它當成一個理想或者一種情懷來做，我相信，醫院管理者就能夠看到很多原來沒有關注到的安全隱患，把原來認為沒必要解決的問題解決掉。”