質管無疆 創新無界

郭啟勇中國醫科大學附屬盛京醫院院長

王新生青島大學附屬醫院理事長、黨委書記

黃東勝浙江省人民醫院院長

趙作偉大連醫科大學附屬第二醫院院長

秦凈復旦大學附屬中山醫院副院長

于曉初北京協和醫院原副院長

張杰鄂東醫療集團總院長

茅月存浙江省寧波市第二醫院副院長

服務醫院質量管理和運行管理，才是信息化建設的核心。

隨著現代信息技術的加入，醫院傳統質量管理的疆界正在被打破。2017年11月4日下午，在第十一屆中國醫院院長年會上，來自國內8家醫院的管理者分享了“質管無疆”的醫院實踐。江蘇省人民醫院院長唐金海擔任這一場分論壇的主持人。

郭啟勇：醫療質量管理的可視化

隨著信息化架構搭建完成，醫院的有線網絡、無線網絡、電話網絡統一起來，共享一套業務平臺，業務數據變得暢通。中國醫科大學附屬盛京醫院院長郭啟勇在第十一屆中國醫院院長年會上作了介紹。

醫院內部有兩套各自獨立的管理系統，一套是以員工為核心、以人力資源管理為軸線的員工管理系統；另外一套則是以患者為中心、以電子病歷為軸線的醫療管理系統。如今兩大系統連在一起，員工管理和醫療管理已經融合起來。

醫院管理已能實現以員工為最小單位的全績效考核，“醫院信息化超出最初無紙化的目的”，異地、遠程可視化管理成為現實。醫療數據按照不同管理需求挖掘，可生成各種可視化的圖表，展示給管理者。

可視化管理一目了然地呈現醫療經營管理狀況。數據挖掘產品也不再是傳統報表工具，而是圍繞特定業務主題的集成分析。“如果管理者需要了解全國各地的患者在醫院的占比，管理者可以基于身份證信息、參保地信息進行門診數據再次挖掘。”郭啟勇指出。

而且，醫院效率分析可以從醫院層面延伸到科室層面，甚至細化到診室、病房，服務于醫院的計劃性資源配置等方面。

可視化在醫療績效管理中也有運用。目前，醫院系統每天都以短信或微信方式通知管理者：前一天醫生出診情況，科室運行指標，科室內不同治療組數據對比。“可視化管理可下鉆到PACS的每一臺設備的工作量，每個技師、報告醫師的工作量”。

郭啟勇最后強調，“服務醫院質量管理和運行管理，才是信息化建設的核心”。

王新生：醫療質量多元化管理

“2017年5月，國際知名期刊《柳葉刀》發表了涉及195個國家和地區的醫療質量和可及性排名，我國HAQ（醫療質量和可及性）指數由49.5提升至74.2，排名從第110位提高到第60位。”青島大學附屬醫院理事長、黨委書記王新生演講一開始就擺出上述反映中國醫療質量狀況的數據。

盡管取得如此巨大的進步，他也指出中國醫療質量管理存在的問題：醫療服務定位存在偏差；信息化、規范化、科學化管理程度不足，管理效率不高；服務環節，質量控制力度不足；缺乏專業質量管理人才；質量管理工具應用不夠，等等。

在王新生看來，當下國內醫院醫療質量管理處在轉型之中，轉型方向也比較明確：從過去單一性管理向多元化管理轉變；從過去的經驗型管理向科技化管理轉變；從過去的隨意化管理向規范化管理轉變；從過去的粗放式管理向精細化管理轉變，從傳統型醫療向智能化醫療轉變。

隨后，他重點介紹了青醫附院的一系列改進舉措：“扁平化管理”結合“層級化管理”，主診醫生負責制結合院科兩級管理，醫療質量管理亦然。“整合性診療”結合“專病化診療”，“專科醫院、亞專科、專病門診”注重細分，“診療中心，多學科聯合門診”講究綜合，探索診療平臺建設。除此，醫院還采取“電子管控”替代“人工管控”,“信息化監管”助力“實地化監管”,“閉環式管理”替代“點面式管理”等不同手段。

醫院通過一系列轉變，服務質量管理發生了較大改變。2016年以后，醫院逐漸建立起以自動化、信息化、智能化、精細化、體系化為支撐的醫療質量多元化管理。

黃東勝：同理心驅動質量管理

“過去十多年，醫院管理者跟社會一樣，都關注發展，關注點在速度和效率上。”

浙江省人民醫院院長黃東勝在演講中指出，中國醫院發展模式需要轉換軌道。“到了現階段，醫院管理者要更加重視人文關懷，以服務對象為中心，提供精細化的服務。”

以患者為中心需要策略，在黃東勝看來需要醫院、醫生建立同理心的文化氛圍，跟患者“感同身受”“換位思考”。

“醫生必須有同理心，不僅僅是同情心。”黃東勝強調，“在空蕩蕩的手術室里，患者躺在冷冰冰的手術床上心里面是很恐懼的。這種感受是沒有躺過手術床的醫生不能體會的。如果醫生提前來到手術室，陪伴著患者，甚至牽著患者的手說一說‘你不要擔心’。患者心里會是暖和的，甚至會感動一輩子。”

浙江省人民醫院從2012年開始以患者為中心推進服務質量改進，進行一系列提升患者體檢的服務改進。基于以服務對象為中心的文化，醫院管理層要求關注患者就醫的流程，鼓勵員工發現患者需求和服務流程存在的問題，不斷運用PDCA、SOP、信息化等工具進行改進，提升患者的就醫體驗。

黃東勝指出，“體驗就是服務與滿意之間的橋梁”。患者在醫院就醫，涉及到就醫等待、診療措施、醫療環境、醫療費用、醫療文化等不同環節。“如果我們真想以服務對象為中心改進服務，還是要關注流程細節，很多事情就可以做好。”

比如，醫院管理層發現病床管理存在碎片化問題，因此，醫院希望集中管理，建立入院準備中心，從醫院層面提供住院預約服務。一些醫生開始也反對，但是長期堅持下來，床位管理效率提升了。

而且，醫院資源的有效利用也是一個不斷精細化的過程，流程的不斷優化需要數據反饋來修正。科室床位分配、核心病種調節決定作出以后，后期需要數據化、信息化的校驗，然后進行二次滿意度的調查，發現新問題然后進行新的持續改善。

“服務改進要形成閉環”，黃東勝強調。

趙作偉：圍手術期的風險管控

“在發達國家，住院患者的3.7%～16.6%會受到傷害。影響患者的所有有害事件，幾乎半數均與外科治療和服務相關。而與手術安全有關的問題有半數是本可避免的死亡或殘疾事故。”大連醫科大學附屬第二醫院院長趙作偉指出。

與手術相關的風險事件包括醫療糾紛和不良事件兩類。醫療糾紛和不良事件的數據顯示，圍手術期風險因素管控非常重要。而且，“醫療風險無處不在，只有更好地預防，才是解決問題的最好辦法”。圍手術期風險因素包括術前、術中、術后三個方面，趙作偉一一分析了醫院的實踐。

在術前管理上，他強調要按照時限要求，規定時間完成規定動作。比如，入院兩小時，完成入院醫囑；擇期手術前一天10點前完成術前醫囑；入院24小時完成病情評估；入院24小時完成靜脈血栓評估；入院后48小時內須有主治醫師查房記錄；入院后前3天每天1個病程記錄；三、四級手術完成術前討論，一、二級手術完成術前小結；完成麻醉術前訪視；急診綠色通道。

在術中管理中，趙作偉強調要嚴格執行安全核對確認的程序。這些確認程序包括推進手術室之前的床旁核對、推床邊核對、麻醉實施前核對、手術開始前和離開手術室前核對五道核對程序。其中，第四道核對程序最為重要，也稱術前暫停，是國際上嚴格執行的一項措施，國內醫院需要高度重視。

在術后管理上，醫院高度重視PACU在圍手術期安全保障的作用，嚴格把握術后轉入及轉出PACU指征。他強調，病情危重患者應由高年資麻醉師陪同做好和ICU及相應病區的交接，病情平穩者由有資質的麻醉師和手術室護士共同護送患者回病區。

秦凈：信息化助力質管升級

在上海地區醫院中，復旦大學附屬中山醫院出院患者最多，三、四級手術數量最多。平均住院天數6.53天，在上海地區最短；疾病難度指數（CMI）最高，達到2.12。

跟全國同層級醫院一樣，復旦大學附屬中山醫院建立起自己的質量管理架構——院長負責制，醫院質量與安全管理委員會專司其職，下設10個醫院質量與安全管理專門委員會；同時，醫院常設的職能部門也參與其中；還建立起醫療質量管理制度體系，以18項管理制度為核心。

“這些基本核心制度幾乎每一家醫院都有，但關鍵是核心制度怎么樣來落實。”復旦大學附屬中山醫院秦凈副院長指出：“我們中山醫院建立起具有自身特色的醫療質量和安全管理模式，是以患者為中心，全方位、全時段、全員參與的管理體系。這個管理體系也是以信息化為依托，通過信息化的手段進行規范化、專業化和精細化的關聯，并且追求持續改進。”

中山醫院信息化建設走在前列，在上海首家通過了HIMSS?6級認證。而且，中山醫院還在持續追求創新，依托以電子病歷為核心的信息化，疊加更多管理需求，比如VTE管理。

靜脈血栓栓塞（venous?thromboembolism,?VTE）是血液在靜脈內不正常地凝結，血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病。數據顯示，住院患者死亡病例中有5.0%～10.0%是靜脈血栓栓塞所致，住院患者含有至少1種VTE的危險因素，出院后持續數周。這一風險管控在發達國家早已啟動，國內醫療質量管理關注也越來越多。

中山醫院VTE管理信息化依托于護理管理平臺進行。針對入院患者，護士對其進行評估和再評估；根據上述評估結果，后臺計算機系統自動評定患者的危險等級，將風險等級判斷結果自動推送到HIS系統，在醫護界面同時預警；預警系統還會自動匹配患者的預防措施。

“這一預防措施，醫生可以在其工作站的電腦上查看，系統還可以將信息發送到主診醫生的手機上。”秦凈補充。

此外，2006年，中山醫院開始啟動“非計劃再次手術”信息化管理。另外，2009年啟動“危急值”管理信息化平臺。如今，這一系統發展到自動遠程短信來提示醫生，關注患者管理。

于曉初：手術安全核對的改進方向

“在手術安全管理上，國際上主要采用兩種機制：一個是行為干預，通過干預醫護人員行為，提升其安全責任意識及團隊合作能力，以提升患者手術安全；一個是結局監測，醫務人員上報或管理人員主動收集患者安全結局，對患者安全情況進行評價和比較以提升安全。”北京協和醫院原副院長于曉初指出。

她進一步指出，“即使在最頂尖的醫療機構，手術安全已知原則也沒有得到完全貫徹。這樣的評估應該引起醫院的反思”。

因此，建立臨床可操作、管理可監測的圍術期患者安全系統是尤為重要的，手術安全核對表執行是其中重要一環。手術安全核對表2008年由世界衛生組織提出，同年，北京協和醫院麻醉科將其譯介進來。2010年，原衛生部辦公廳發布《手術安全核對制度》通知，要求在全國推廣實施手術安全核查表。它隨后也被寫進醫院等級評審標準。

不過，手術安全核對在國內醫院執行依然不力。于曉初收到的調查反饋有：臨床醫生認為核對表太復雜，在緊張的工作中沒有時間來填表，而且對每一個項目的意義并不十分了解；管理措施也有問題，每逢上級來檢查，就是績效加罰款；沒有好的監測工具，無法跟蹤監測。

在手術安全核對表執行中，世界衛生組織推薦由巡回護士來做。不過，國內護士則反映，“我們做這個工作，醫生批評我們影響他們的時間”。

于曉初獲得的反饋結果是，手術安全核對應該由麻醉醫生來執行，融入到麻醉醫生的工作站中，便于執行和監測。麻醉醫生崗位相對固定，具有一定的領導力。另外，安全核對執行的質量監督，可以交給巡回護士。

張杰：以JCI和卓越績效準則為基準的質管模式探索

鄂東醫療集團位于湖北省黃石市，由黃石中心醫院、黃石中醫院、黃石婦幼醫院等三甲醫院平行整合而成。“醫療質量是院長管理的抓手。質量管理制度目前都已經在墻上和書上，問題是醫療質量管理如何能夠落地，如何入腦入心，最后產生效益？”鄂東醫療集團總院長張杰開門見山拋出這樣的問題。

張杰自己給出的回答是，引入一些國際化質量管理標準，結合三甲評審標準，同步推動建立醫院自身的質量管理體系；同時，也只有“讓每一個層級的員工能夠由被動到主動，質量管理才能做到位”。

目前，集團內部兩家醫院分別在2015年和2017年通過JCI評審。目前，國內83家醫院通過JCI認證。這一質量管理體系被認為是對患者安全和質量改進的標桿。而且，集團響應地方政府質量獎評審，引入卓越績效模式。

三甲評審、JCI、卓越績效模式，不同模式看似不同，但是張杰指出不同管理體系之間存在對應和互補關系。比如，基于這些不同的質量體系，決策層識別出醫院運營的8個關鍵工作過程和6個關鍵支持過程，建立起細化的質量管理體系。

張杰強調，“不同的質量標準從不同的角度上發展自己的體系。我們要把最好的標準、不同的體系融入到醫院的整體的管理”；還要“以運營過程的流程再造及其績效測量為核心”。集團的新質量管理體系，“以戰略為頂層設計，以顧客和員工為關注焦點，以運營過程的流程再造及其績效測量為核心”。

張杰指出，醫院下一步要納入更多的質量體系，比如HIMSS7認證等，將其融入進來，建立大質管的模式，“從點到面的立體化質量管理體系”；還要以管理為抓手，做到“全員參與”“讓質量管理入心入腦”，讓質量管理的標準、流程約束行為。

“質管無疆。質量持續改進，是一個沒有終點的旅程。”張杰強調。

茅月存：構建醫院質量安全文化

2017年7月，浙江省寧波市第二醫院高分通過JCI學術型醫學中心評審。該院副院長茅月存認為，醫院要樹立以患者為中心、質量持續改進的安全理念；要通過制度流程建設，將安全理念化為行動標準；通過管理措施、激勵措施將制度化為行動習慣；樹立安全的態度和信念，建立安全文化。

在安全文化的推動策略上，他強調要重視不良事件通報，要有檢測指標，強調標準化作業，重視預案演習。茅月存談道，醫院鼓勵員工進行不良事件上報，建立信息化上報機制，隨時隨地都可以執行，而且通報一例獎勵30元。

這樣的安全文化觀與JCI質量管理體系是相通的。他以JCI為抓手構建醫院質量安全文化。這首先需要理念的轉變，以患者為中心，以患者需求為導向；樹立大質量觀，重視循證依據，建立數據思維；預防為主，防患于未然，重視后勤保障服務與患者安全的關系。

注重標準建立，醫院修訂完成院科級制度420余項，工作流程246項，各級應急預案120余項，各類規范280余項。重視標準落實，醫院建立管理體系，強化培訓演練，強調追蹤督查，落實質量持續改進項目，關注服務流程再造。

基于JCI實踐，茅月存總結，質量管理指標還要重視設備設施、后勤服務、消防安全、物資供應、危化品管理與患者安全的關系；管理形式要標準化、常態化、可持續；管理機制要堅持問題導向、重視原因分析、找出系統問題；醫院安全文化應該強調非懲罰性、全員參與、持續改進，同時又要按標準行事、以制度管理。

“如何真正把質量持續改進作為長效機制，轉化為員工的自覺行動，實現人人參與質量管理？”茅月存認為依然存在可以改進的地方。