從“甲骨文”到“互聯(lián)網(wǎng)”：病案管理啟示錄

回溯病案發(fā)展史，思考病案發(fā)展史對(duì)現(xiàn)代化病案管理的啟示。

病歷記錄著醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料。將病歷歸檔后即可形成病案，病案作為正式研究和實(shí)施以醫(yī)療為中心的全部醫(yī)院工作的一種信息，是計(jì)劃、組織和檢查醫(yī)院工作，進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。病案管理也是醫(yī)院管理中不可或缺的組成部分。

隨著時(shí)代的發(fā)展，病案記錄的載體在不斷發(fā)生變化，病案信息的作用不斷擴(kuò)大延伸，因此，病案管理的理念也不斷發(fā)展。

從甲骨文到互聯(lián)網(wǎng)，病案管理一直適時(shí)發(fā)展。

我國病案管理體系發(fā)展史

我國病歷書寫起源于公元前16世紀(jì)殷商時(shí)代的甲骨文卜辭記載。殷商甲骨文卜辭是我國病歷書寫的雛形。這個(gè)時(shí)期的病歷書寫的主要目的是醫(yī)生個(gè)人記錄以及向后代傳授醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。到了周代，出現(xiàn)了病案管理的理念萌芽即病歷記錄和死亡原因報(bào)告的制度，并且建立了較為完整的醫(yī)政組織和對(duì)醫(yī)生的考核制度，根據(jù)病案中記載的診療患者療效的優(yōu)劣來評(píng)價(jià)并制定醫(yī)生的俸祿等級(jí)。

從先秦時(shí)期起，我國醫(yī)學(xué)理論體系逐步形成，也是以“單個(gè)患者為綱”的病案文字記錄方式的開始。西漢名醫(yī)淳于意首創(chuàng)了較完整的病案記錄形式。在《史記·扁鵲公列傳》中記載著淳于意的診籍25例，記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、地址、疾病癥狀、脈象、辨證治療、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等內(nèi)容。

唐宋時(shí)期，我國出現(xiàn)了一系列的病案專著，其中宋朝的《傷寒九十論》為我國第一部病案專著，作者將傷寒的典型病例收集歸納整理。宋朝時(shí)期還設(shè)立了一系列醫(yī)院，并開始規(guī)定醫(yī)生看病都要先寫“案語”，然后記錄治療方藥，這對(duì)我國病案的統(tǒng)一管理，病案記錄的完整性起到了促進(jìn)作用。明朝時(shí)期的著名醫(yī)家吳崑的著作《脈語》中，規(guī)定了病案格式7大部分的內(nèi)容，此時(shí)期的病案已具備較充實(shí)的內(nèi)容及規(guī)范化的格式。清代以后的病案體例逐漸豐富，有的以疾病為綱，有的以人為綱；有個(gè)人醫(yī)案專輯，也有幾世醫(yī)案匯集，內(nèi)容和格式都逐漸豐富和接近現(xiàn)代病案。

鴉片戰(zhàn)爭后，西方的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)不斷傳入我國。在1921年北京協(xié)和醫(yī)院建院初期就成立了病案科，第一任病案室主任王賢星首創(chuàng)國內(nèi)“整體制”的病案管理方法。此舉標(biāo)志著我國近現(xiàn)代病案管理體系的建立。新中國成立后，病案管理工作更進(jìn)入了制度、規(guī)范和科學(xué)化的軌道。病案的載體從紙張逐步發(fā)展為電子病歷，并逐步開始向“無紙化”發(fā)展。病案保存的模式也從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保存歷經(jīng)縮微膠卷、光盤存儲(chǔ)發(fā)展為利用互聯(lián)網(wǎng)“云存儲(chǔ)、云備份”等階段。

現(xiàn)代化病案管理初步思考

近年來，病案和病案信息的作用在不斷擴(kuò)大和延伸。病案記錄的目的由以單一的總結(jié)、傳授經(jīng)驗(yàn)、為患者個(gè)體服務(wù)、保持醫(yī)療連續(xù)性為主逐步發(fā)展擴(kuò)大為醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要支撐。病案不僅是患者醫(yī)療報(bào)銷的憑證,還是醫(yī)療糾紛時(shí)的證據(jù)，是重要的法律文件。病案中承載的關(guān)鍵醫(yī)療數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，科學(xué)利用這些信息對(duì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)有非常重要的作用。更重要的是，通過互聯(lián)網(wǎng)共享，病案信息為相關(guān)行政部門和科研機(jī)構(gòu)提供了豐富的原始數(shù)據(jù)，為建立區(qū)域疾病監(jiān)測系統(tǒng)，提升對(duì)疾病發(fā)展的控制和管理能力奠定了完整的健康信息體系基礎(chǔ)。

國際國內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域都越來越重視對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析和利用并以此作為改善人群健康水平的依據(jù)。而這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的獲得很大程度上離不開病歷的科學(xué)、規(guī)范的記錄。所以，在新的時(shí)代下如何進(jìn)行病案管理是一個(gè)值得思考的問題。

首先，由單一的病案管理科或者醫(yī)務(wù)部門來進(jìn)行病案管理已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)代下的病案管理需要。現(xiàn)代化的病案管理組織應(yīng)該是一個(gè)多部門協(xié)作的組織，如成立全院“病案管理委員會(huì)”。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)重視病案管理部門的建設(shè)，重視病案管理專門人才的培養(yǎng)，以適應(yīng)現(xiàn)代化管理的需要。

其次，醫(yī)院應(yīng)以提高醫(yī)療安全為目的實(shí)施病歷書寫、病案保存、利用等管理，并重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律觀念的教育。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己書寫的醫(yī)療文書負(fù)有法律責(zé)任，有糾紛的防范意識(shí)，必須認(rèn)識(shí)到病案是患者治療的真實(shí)記錄,是患者評(píng)殘、解決醫(yī)療糾紛、交通肇事等的法律依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案管理制度和示蹤系統(tǒng),嚴(yán)把病案流通環(huán)節(jié),嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度和復(fù)印制度,對(duì)醫(yī)療糾紛、公檢法、醫(yī)保等必須借出的病案要有嚴(yán)格的手續(xù)和登記制度，防止病案丟失現(xiàn)象。醫(yī)院對(duì)病案書寫質(zhì)量應(yīng)嚴(yán)格督查,同時(shí)檢查科室醫(yī)療安全核心制度落實(shí)情況。隨著目前電子病案的普及，醫(yī)院應(yīng)制定完善的病案管理法規(guī)提高病案和病案信息的安全性，并加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)，設(shè)定相關(guān)人員的瀏覽、書寫、復(fù)制、打印電子病案的權(quán)限，對(duì)操作者的標(biāo)識(shí)身份進(jìn)行記錄，保存操作時(shí)間、內(nèi)容的全部痕跡，并防止病案隨意修改及患者隱私泄露等問題發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)按檔案室的安全管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案室設(shè)防,建立現(xiàn)代化的病案追蹤制度,保障病案保存安全。

再次，隨著醫(yī)改的深入和科學(xué)化管理力度的加強(qiáng)，無論是目前單病種醫(yī)療付費(fèi)，還是DRGs、臨床路徑的推行、傳染病的監(jiān)控、合理用藥的監(jiān)測、重點(diǎn)學(xué)科的評(píng)審、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等各方面，都對(duì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈了。其中，病案首頁上的疾病診斷和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性起到了不可或缺的作用。所以，醫(yī)院必須重視疾病診斷和手術(shù)操作名稱、編碼的填寫規(guī)范性和準(zhǔn)確性，以真實(shí)反映臨床診療的難易程度以及某一種疾病或治療方式所消耗的醫(yī)療資源情況。醫(yī)院必須提高病案編碼人員的專業(yè)水平，加強(qiáng)病案編碼人員與臨床醫(yī)生的溝通，并建立診斷、手術(shù)操作名稱、編碼填寫的質(zhì)控機(jī)制，不斷提高名稱、編碼的準(zhǔn)確性。

同時(shí)，數(shù)字化、高智能化的電子病案的開發(fā)與應(yīng)用已經(jīng)成為現(xiàn)代化病案信息管理的發(fā)展趨勢。紙質(zhì)病案只能讓單個(gè)醫(yī)院保存、利用病案信息的封閉性已經(jīng)被打破。電子病案可以通過互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)療信息跨越醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)甚至不同國家使用。患者也可以通過互聯(lián)網(wǎng)電子病案與醫(yī)生進(jìn)行溝通，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”。所以，為了使電子病案系統(tǒng)更具有實(shí)際效益，除了診斷、手術(shù)名稱外，病案的基本格式和關(guān)鍵醫(yī)療術(shù)語等也應(yīng)遵循公認(rèn)的規(guī)則，做到結(jié)構(gòu)化和代碼化，以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的可兼容性和可擴(kuò)展性，從而滿足共享醫(yī)療信息資源的各個(gè)機(jī)構(gòu)間的需要，這同時(shí)也是電子病案臨床應(yīng)用進(jìn)一步深入發(fā)展的基本前提，否則將會(huì)制約未來醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展。

綜上所述，隨著人類文明和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，病案記錄的載體在不斷發(fā)生變化，病案信息的作用不斷擴(kuò)大延伸，并通過互聯(lián)網(wǎng)共享技術(shù)，病案數(shù)據(jù)逐漸成為國際國內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域改善人群健康水平的重要信息基礎(chǔ)。所以，現(xiàn)代化的病案管理必須適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，建立多部門協(xié)調(diào)的病案管理組織構(gòu)架，從法律角度完善病案管理，并借力信息化建設(shè)科學(xué)、有效、合法地利用共享病案信息。