“互聯網+”分級診療信息化體系構建

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我國80%的醫療衛生資源集中在城市，城市醫療衛生資源的80%又集中在二級、三級醫院，而大部分醫療衛生服務需求集中在基層，這種醫療衛生資源“倒三角”結構與醫療需求“正三角”結構的矛盾長期存在[1]。分級診療政策作為新醫改的重要核心舉措之一，其目的是解決這一突出矛盾。

2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出到2020年，要全面提升分級診療服務能力，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，力爭基本建立符合國情的分級診療制度[2]。分級診療政策的推進雖然使各級醫院紛紛采取措施實行轉型，但大城市、大醫院承受的巨大壓力并未因此減輕。由于醫療信息不對稱、醫療數據不流通，各級醫院之間的醫療資源無法科學分配、合理利用[3]。在大數據和“互聯網+”的背景下，依靠互聯網對醫療體系進行完善已然成為一種重要手段[4]。如何建立互聯網與分級診療相結合的信息化體系實現資源和需求的精準匹配成為亟待解決的問題。

1 “互聯網+”分級診療信息化現狀

2015年至今，國務院陸續下發了《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見》《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》等文件，提出要充分發揮互聯網、大數據、云計算等信息化技術在醫藥衛生領域的重要作用，為“互聯網+”分級診療信息化建設提供堅實的實施依據和政策支持。我國部分地區為“互聯網+”分級診療進行了積極探索。如湖北省宜昌市通過引入第三方社會資源，搭建了“技術+運作+服務”的分級診療轉診平臺，嘗試以互聯網信息技術破解分級診療實施難題[5]；河北省石家莊市井陘縣積極與企業聯手共建“云醫療”模式，實現縣、鄉分級診療信息化平臺溝通交流，構建醫院間協同、醫生間協作、醫患間溝通的“互聯網+”分級診療模式[6]；浙江省寧波市鄞州區區域衛生信息化平臺建立了寶貴的資源庫，并通過平臺整合區域內現有的各類醫療衛生資源，實現醫療數據共享互通，改變無序就醫的現狀[7]。關于“互聯網+”分級診療信息化，有研究者提出在我國積極發展全科醫學的大背景下，抓住全科醫生可以多點執業的契機，利用互聯網技術，推行分級診療，解決“就醫難”的現實狀況[8]；還有研究者分析我國推進分級診療的難點、互聯網促進分級診療的可能性及可行模式，指出互聯網醫療平臺能夠促進醫生走出體制自由執業，有助于實現分級診療[9]。

雖然我國在推進“互聯網+”分級診療方面做了大量工作，但由于醫療衛生服務體系長期由公立機構主導，形成了嚴格的醫療機構等級制度，且運行機制不靈活[10]。已有的類似體系多側重于上下級醫院之間的雙向轉診，未充分關注醫生能力和患者需求是否匹配等問題[11]，造成基層診療能力和患者就醫傾向難以達到分級診療的目標要求，基于現有服務模式的分級診療體系在近期難以形成。本文通過分析目前“互聯網+”分級診療體系實施過程中存在的困難，有針對性地提出構建“互聯網+”分級診療信息化體系，合理分配醫療資源、理性整合醫療需求，以期實現醫療服務全方位多角度的擴充，彌補傳統就醫路徑繁瑣復雜的缺陷，真正落實以患者為中心的服務理念，建立集聚綜合性、應用性、問題導向性于一體的人性化信息管理系統，以便更好地指導醫療衛生服務。

2 “互聯網+”分級診療體系實施瓶頸

目前我國不少城市成為“互聯網+”分級診療試點城市，并構建了創新型服務模式。“互聯網+”分級診療體系實施雖取得了一定成效，但在實際應用過程中仍存在瓶頸。

2.1 政策方面缺乏統一規范標準和具體監管

國家出臺了多條與“互聯網+”分級診療相關的政策及法規，但目前尚無具體監管措施和統一規范標準。在“互聯網+”分級診療實施過程中，需要政府主動打破政策上的壁壘，利用先進的信息化技術，在創新的基礎上不斷發展。

2.2 臨床數據未能共享

首先，醫療機構之間缺乏必要的信息共享，基層醫院信息化發展相對薄弱，綜合性醫院建設程度相對較好[12]，因此導致不同級別、不同類別的醫療機構之間信息不對接的情況依然存在；其次，醫患間缺乏有效溝通渠道，現有體系無法完整、快捷地提供患者轉診前的數據信息，重復檢查容易造成醫療資源的浪費，降低就診效率，容易導致產生醫患糾紛；第三，醫生之間無法即時溝通，不利于醫生資源的整體優化和能力提升[13]。

2.3 平臺建設未與醫患需求對接

因醫藥信息化產業過于依賴線下醫療資源，目前建立的大多數分級診療平臺仍以醫療機構為核心，單純提供醫療信息化服務，并未充分考慮患者和醫生的真實訴求，真正以患者為中心的“互聯網+”分級診療信息化體系的平臺寥寥無幾[11]。

3 “互聯網+”分級診療信息化體系的構建

3.1 設計目標

針對目前我國“互聯網+”分級診療實施存在的瓶頸，設計一種能夠促進分級診療制度實施的“互聯網+”信息化體系。主要從總體框架、實施路徑等方面對“互聯網+”分級診療協作平臺進行調整，以更加智能化、科學化的方式提供醫療衛生公共服務，實現醫療資源合理分配、診療流程優化、診療效率提高、醫療信息共享、醫患關系更加和諧等目標。同時，政府相關部門可以全程對信息化系統中的每一個環節進行跟蹤和追溯。

3.2 技術框架

借助大數據、云計算、移動互聯網等技術手段處理數據中心的數據，將線上服務系統與線下管理系統緊密結合。針對“互聯網+”分級診療體系實施中信息方面和平臺方面的難點，創新構建“互聯網+”分級診療信息化體系(圖1)。該體系涉及的主體主要包括各級醫院(包括醫療檢測機構、公共衛生部門、聯網藥店和醫保機構等)、醫護人員、患者等。

圖1 “互聯網+”分級診療信息化體系框架

3.3 模塊設計

3.3.1 線上服務系統

線上服務系統包括預約掛號、基本信息、健康檔案、電子病歷、診療信息、慢病管理、醫學影像、健康監測、線上咨詢、遠程醫療(遠程學習、隨訪、指導)、移動支付等，系統記錄預約、轉診和隨訪等每個環節的流轉情況、操作時間及狀態，以便實現醫療服務和醫保管理流程可互通、可互動、可追溯、可監管，并且能夠聯接不同主體之間的服務系統。

3.3.2 數據中心

數據中心主要基于云計算技術、大數據云平臺和移動互聯網終端。數據中心是體系內各個主體之間數據交換的樞紐，能實現電子病歷、電子健康檔案及各類診療數據等的實時交互共享，為醫療機構提供統一的數據標準和數據規范，同時還兼顧各主體聯通后產生的異構數據之間的共享和交換。

3.3.3 線下服務系統

線下管理系統主要是指臨床信息系統，由醫院各個臨床醫療和醫療技術部門的信息系統等構成，收集患者相關醫療信息，同時提供輔助診療、輔助決策、臨床咨詢等服務。以患者為中心，利用先進的數據安全管理機制和互聯網綜合應用能力，安全融合各主體的內部系統，為患者建立覆蓋診療、檢查、轉診等的完整數據集。

3.4 功能分析

3.4.1 線上服務系統

在信息共享的基礎上，患者就診過程中產生的所有數據都會在數據中心及醫生端、患者端的移動互聯網APP上傳遞，能夠實現空間上的無障礙溝通，為醫療資源與醫療需求縱向流動提供傳遞基礎。

一是信息共享，推動分治轉診。利用大數據云平臺建立起來的智能分診系統實現分治，基層醫院可以依據歷史數據庫判斷患者疾病的嚴重程度；再結合基層醫院線上分診專家在線咨詢、答疑解惑，能更加科學地判斷是否真正需要向上級醫院轉診，能向基層醫院縱向分流患有輕緩疾病的患者。同時，基于信息共享的精準對接，各級醫院都能夠高效、準確地接受其他醫院醫生的會診和轉診需求，推動雙向轉診的實現。

二是消除顧慮，提高基層技術。上級醫院將對疑難病癥的處理方案“再反饋”給基層醫院，為基層醫生的成長和再培養提供臨床教學實例；同時，上級醫院醫療專家的醫聯體能夠通過線上服務系統對基層醫生進行指導，全程參與患者的預防、干預、治療和康復的過程。通過信息化的良性互動，不斷提高基層醫生的技術水平，使上級醫院醫療專家的智慧和技術下沉基層，有效消除患者顧慮，提高其對基層醫生的信任度，促進患者醫療需求和優質衛生資源的縱向流動。

3.4.2 數據中心

“互聯網+”分級診療信息化體系的核心是基于云計算技術、大數據云平臺和移動互聯網終端構建的數據中心。借助大數據云平臺集中收集、存儲、整合、運算并分析分級診療產生的大量數據形成云端病歷檔案庫，該庫可用于分級診療、疾病診療、藥物循證、健康趨勢、慢性病管理、就醫行為、藥物經濟學評價等。建設“互聯網+”分級診療信息化云平臺和安全防護體系，以安全可靠的方式通過云平臺實現數據共享、精準傳送，向各個醫療衛生服務主體提供分級診療服務系統運行所需要的醫療資源服務和數據應用服務。數據中心在體系中起到周轉和紐帶的作用，為各級醫療機構在信息層面真正實現互聯互通提供技術支撐。

3.4.3 線下管理系統

我國醫療信息化逐步從以側重收費、運營管理為主的醫院信息系統，逐漸向以關注臨床應用、管理決策為主的臨床信息系統轉型升級。“以人為本”的人性化線下管理系統基于完善的臨床信息系統，以患者臨床癥狀為基礎，以醫生臨床診療行為為依據，借助全方位的線下應用管理系統所整合的患者臨床診療數據，完成電子化匯總、集成和共享。醫務人員通過信息終端瀏覽輔助診療路徑，如接受預約、醫患互動、系統分析、發送醫囑等，實現各級醫院的診療信息與管理信息的集成，并在此基礎上，不斷延伸出各類信息應用系統。利用系統平臺縮短信息溝通路徑，提高基層醫院醫療質量和工作效率，推進醫療資源縱向流動。同時，患者能夠感受到更多的人文關懷，也促進了醫療需求縱向流動(圖2)。

圖2醫療資源、醫療需求縱向流動實施路徑和體系功能分析示意圖

4 結語

“互聯網+”分級診療信息化體系是在傳統醫療模式上的創新和提升，面對信息不對稱、數據不充分共享等挑戰和矛盾，它在技術上提供了一個目前最優的解決手段[14]。建立并完善“互聯網+”分級診療信息化體系，有助于推進“全程服務人性化、轉診過程智能化、政策管理規范化、服務平臺社會化、患者利益最大化”的分級診療順利落地實施[15]。因此，建議政府加快立法，完善相關法律法規和具體操作細則，嚴格相關產業準入資質及行業規范，加大對“互聯網+”分級診療信息化體系監督管理的力度，推進醫生多點執業等，促進“互聯網+”分級診療信息化體系的良性發展，為“健康中國”助力。