臨床護理分類系統的術語結構、編碼構成及應用工具

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護理信息學的快速發展對護理術語標準化提出了更迫切、更高的要求。當前，國際上常用的護理術語主要有護理診斷協會的NNN系統[1-2]，包括護理診斷分類(International North American Nursing Diagnosis Association,NANDA)、護理措施分類(Nursing Interventions Classification,NIC)和護理結局分類(Nursing Outcomes Classification,NOC)，NNN系統之間實現了有效的鏈接。此外，還有國際護理實踐分類(International Classification of Nursing Practice,ICNP)[3]、臨床護理分類系統(The Clinical Care Classification System，CCC)、奧馬哈系統(Omaha System,OS)[4]、圍手術期護理數據集(Perioperative Nursing Data Set,PNDS)等。其中，CCC和OS是涵蓋護理診斷、護理措施、護理結局3個維度的綜合性護理術語系統[5]。雖然國內已有較多對上述系統介紹和實踐的文章，但與CCC相關的文章和實踐較少。為促進其在國內的推廣利用，本文詳細介紹CCC的術語結構、編碼構成及其應用工具。

臨床護理分類系統(CCC)起源于1988-1991年喬治敦大學護理學院的一項研究項目，是由Virginia Saba博士等人基于實際的護理數據研究開發的標準的、編碼化護理術語系統。CCC原先為家庭保健護理分類 1.0版(Home Health Care Classification，HHCC)(1994年)，2004年改為臨床護理分類系統 2.0版本，目前最新版本是2012年發布的2.5版[6]。

CCC通過獨特的框架和編碼結構識別護理實踐中分散的元素，獲取衛生保健系統中病患護理的實質，為健康護理機構或人員提供護理語言。CCC可用于病患護理過程中的文檔整合、制定護理計劃、臨床路徑和指導、臨床護理的分析和追蹤、生成循證實踐模型、分析典型病人和病人全局，還可預測護理需求、護理資源和成本。

除英語版本外，CCC還被翻譯成其他語種版本。如CCC 2.0已被翻譯為韓語、挪威語、土耳其語等，CCC 2.5翻譯為波斯語、西班牙語、斯洛文尼亞語等。中國、荷蘭、芬蘭和法國版本也在翻譯中[7]。

1 術語結構

1.1 框架結構

CCC系統術語的框架結構分為4層，如圖1所示。

圖1 CCC的術語結構框架[8]

第一層：4個護理模式(Healthcare Patterns)，分別為生理、心理、功能、健康行為，對護理分量(Care Components)進行分類。

第二層：21個護理分量(Care Components)，為CCC相關的兩類護理術語(護理診斷和護理措施)提供標準化的分類框架。21個護理分量是根據美國護士協會(American Nurses Association，ANA)的6 步護理過程提出的[9]。具體參見表1。

表1 CCC的21個護理分量

第三層：2類護理術語(Nursing Terminologies)，包括176個護理診斷/問題(60個主類，116個子類)，804個護理措施，528個護理結局。

第四層：2套術語修飾語(Concept Qualifiers)，包括3個結局修飾語(改善的、穩定的、惡化的)和4個活動類型修飾語(評估、執行、教育、管理)。

需要說明的是，每個結局修飾語都分別和176個護理診斷術語結合使用，形成了528個(176×3)預期和/或實際護理結局；每個活動類型修飾語都分別和201個核心護理措施(77個主類，124個子類)結合使用，形成了804個(201×4)護理措施/活動。

框架結構使對4層的數據進行編碼成為可能，既允許編碼的數據向上歸集成大數據，也可向下細分以獲取原子級數據元素。

1.2 CCC分層結構與ANA護理過程的對照

CCC各分層結構與美國護士協會(ANA)的6步護理過程的對照如圖2所示。

圖2 CCC與美國護士協會(ANA)護理過程的對照[9]

2 編碼構成

CCC是根據國際疾病與健康相關問題分類ICD-10-CM及其派生分類ICD-10-CM-PCS 進行編碼的，由5位數字/字母組成。CCC網站提供在線編碼工具“Code Builder”，用戶依據ANA的6步護理流程形成CCC編碼，按流程依次選擇來推進護理過程，編碼會逐步替代問號，形成最終的CCC編碼。

第一步：評估。選擇護理分量，21個護理分量用字母A到U編碼，用戶可根據實際護理情況選擇最適當的護理分量，如圖3所示。

圖3 CCC在線編碼第一步：選擇護理分量[10]

第二步：診斷。從選中的護理分量中選擇主要的護理診斷(圖4)，此步驟也可能包括從主要的護理診斷中再次選擇下級護理診斷(護理診斷子類)。圖4中問號首位已經被剛才選擇的“A”所替代。

圖4 從護理分量中選擇主要的護理診斷[11]

第三步：鑒別護理結局。從下級護理診斷中選擇預期護理結局，結局包括改善、穩定、惡化3種。

第四步：制定護理計劃。選擇主護理措施、分類護理措施。

第五步：實施。為分類護理措施選擇活動類型。

第六步：評估。選擇實際護理結局，形成最終的CCC編碼，如圖5所示。圖5最下方是生成CCC編碼的6個步驟的簡要說明。

圖5 CCC在線編碼第六步：評估[12]

3 工具及其應用

除在線編碼工具Code Builder外，CCC網站還提供其他免費工具和文檔實例，方便CCC系統的開發利用，有助于用戶深入理解CCC，從而更有效地應用于教學研究和臨床實踐。

所提供的工具主要有以下5種。

3.1 Interactive Plans of Care(beta)

用于演示CCC系統概念和編碼如何應用于護理計劃(Patient/ Nursing Plan of Care，POC)，用戶也可以添加患者的護理計劃并遵循ANA護理過程的6個步驟生成CCC編碼[13]。

3.2 Mobile Friendly Tool

用于手機端幫助用戶把護理計劃文檔化，也可用于指導選擇及構建編碼。用戶可通過CCC系統的6個步驟生成護理流程，并把最終形成的護理摘要進行剪切和粘貼放入患者的電子健康檔案中[13]。

3.3 Desktop POC Demo

展示護理計劃(POC)3種策略的實例供用戶參考。每個護理計劃代表電子健康檔案中的不同方法。

3.4 Time Tracking Application

用于定時觀察收集病人使用CCC系統概念及編碼的情況。此工具需MS Access支持，用戶可在CCC網站下載使用。其工作界面如圖6所示。

3.5 Code Parser

用來解析CCC代碼的含義，包括概念和定義。其工作界面如圖7所示。

圖6 Time Tracking Application工具

圖7 Code Parser工具[14]

4 特色與優勢

從術語結構、編碼構成和應用工具可見CCC有以下幾方面特色與優勢。

一是結構分層。術語結構層次分明，由粗到細，邏輯清晰，結構合理，可精確反映術語所在位置及術語間的關聯關系。二是分類管理。護理模式、護理分量、護理術語實行分類管理，便于細化護理問題和向上向下編碼問題。三是組配原理。術語修飾語的組配使用提升了護理術語編碼的靈活性和界定的清晰性，更能反映科學的護理理念。四是流程明確。分層結構及編碼構成均與ANA的6步護理過程相對應，易于反映護理實踐。五是編碼科學。“字母+數字”的分級編碼方式可直觀、高效地反映術語內涵。六是工具友好。提供豐富的免費工具和文檔實例，以用戶友好的方式推廣其在教學研究和臨床實踐中的應用。

此外，CCC沒有許可費用，用戶可在CCC網站下載CCC術語表，購買用戶指南；CCC結構是開放式的，可面向基于計算機的系統，如電子健康檔案(Electronic Health Records,EHR)、臨床信息系統(Clinical Information System，CIS)、個人健康檔案(Personal Health Records,PHR)等；CCC編碼標準化的框架適用于電子存檔、檢索和分析，基于ICD的編碼結構可促進信息交換，提高互操作性；CCC術語可映射到其他健康分類系統中；CCC建立了護理診斷到護理措施、護理結局的鏈接，同時可與ANSI HL7互操作，并且被整合到SNOMED CT及一體化醫學語言系統(Unifited Medical Language System,UMLS)，得到ANA的認可，符合Cimino的標準術語標準，遵循國際標準化組織的護理學參考術語表模型。因此，CCC具有廣闊的發展前景。

5 結語

臨床護理術語標準化、電子化、可互操作是護理信息學、“互聯網+”醫療健康發展的基礎之一，目前，我國對CCC理論和實踐的研究都較少。本文從術語結構、編碼生成、應用工具等方面對CCC進行了系統的梳理分析，總結了其特點和優勢，希望能拋磚引玉，讓更多的護理領域專家、學者關注和研究CCC，并針對我國國情制定適當、可行的研究和應用方案，使其與其他已經得到較好應用的臨床護理術語系統一起為護理信息化作出貢獻。