國內外疾病診斷相關分組(DRGs)支付制度改革與實踐應用評價

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長期以來，醫療費用的不合理增長已成為世界各國面臨的共同挑戰[1]。為控制醫療費用過快增長，美國于20世紀80年代開始實施按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度(以下簡稱“DRGs支付制度”)改革，并被世界各國廣泛應用。DRGs支付制度，是以臨床相似性優先、資源消耗相似性為輔，按照疾病的嚴重程度和診療方式的復雜程度及其資源消耗的程度進行分組，并按組制定支付標準的一種支付方式[2]。與現有的付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫療費用控制與管理的支付方式，不僅能兼顧政府、醫院、患者等多方的利益，而且能達到醫療費用和醫療質量的合理平衡。2001年，江蘇省開始實施DRGs支付制度改革試點。隨著DRGs支付制度改革的不斷推進，逐漸引起了學術界的極大關注，相關學術研究成果也層出不窮。國際上對按疾病診斷相關分組(DRGs)實施與應用的評價較為豐富，但尚未見國內外有針對DRGs支付制度改革的系統化評價體系的研究。本文在綜述國內外DRGs支付制度評價方法研究的基礎上，探索基于以改革目標為導向的多維度評價方法，構建DRGs支付制度改革系統評價指標體系。

1 我國DRGs支付制度的實踐情況

我國DRGs支付制度的演變可分為學習、試點和完成3個階段。第一階段(1980-2001年)為“DRGs學習階段”，主要探索DRGs的相關理論知識。第二階段(2001-2008年)為“DRGs支付制度改革試點階段”。2001年江蘇省開始進行DRGs支付制度改革試點，并實施簡化的按疾病診斷相關分組預付費制度(DRG-based Prospective Payment System，DRG-PPS)；2004年北京市也開始試行DRGs支付制度改革試點。中國衛生部發布的《關于在2004年實施簡化的按疾病診斷相關分組預付費的通知》正式宣布DRG-PPS將在河南、山西、山東、黑龍江、天津、遼寧和青海等地展開試點。

通過各省試點，DRGs得到了不斷修正和完善，并于2008年出現了升級版的DRGs。第三階段(2008-2017年)為“DRG-PPS試點完成階段”。2008年我國發布了《2008簡化DRGs質量監督管理手冊》，此后衛生部頒布政策并完善簡化DRG-PPS質量控制指標(圖1)。

圖1 我國DRGs支付制度實踐歷史沿革

“十三五”期間，我國重點推進DRGs收付費改革[3]并率先在北京市、云南省玉溪市、云南省祿豐縣、福建省三明市、浙江省金華市等地展開試點。有學者[4-7]指出，通過DRGs支付制度改革，實現了“患者看病負擔減輕、平均住院日降低、住院人次均費用下降、醫療保險基金增長可控、醫療費用不合理增長得到控制、醫生的醫療服務行為得到規范等”效果。

2 國內外DRGs支付制度改革與實踐應用評價

2.1 醫院層面的多項指標評價

縱觀國內外，有學者從“醫院”目標角度對DRGs支付制度改革進行評價。

我國學者從供方可負擔性、醫療質量、服務能力和服務效率4方面，選取項目費用與定額支付費用比、兩周再住院率、難度系數、平均住院日等指標進行評價；從費用管理效果和費用管理過程2個角度選取費用消耗指數、按照DRGs病組預付費結算率、時間消耗指數、住院藥占比、住院人頭人次比等指標進行評價；從經濟性、效率性、效果性3方面選用人均費用、出院總人次、床位周轉率、住院病人藥占比等指標進行評價[8-16]。

美國國家老年人醫療保險咨詢管理委員會(Medicare Payment Advisory Commission,MeD-PAC)、德國“醫院賠付系統研究中心”(Institute for the Payment system in Hospitals,InEk)、澳大利亞病例組合臨床委員會(Australian Case Combination Clinical Committee,ACCC)等DRGs研究機構，以及許多學者從醫療質量、醫療效率、醫療效果、醫療費用控制以及醫生滿意度等多維度，選擇再入院率、死亡率、患者轉院率、人均抗生素使用率、與手術相關的并發癥發生率、平均住院日、30天住院患者死亡率、門診量、手術量以及醫生服務意愿和醫生績效指數(Physician Performance Index,PPI)等指標進行評價[11,16,17-29](表1)。

2.2 政府層面的衛生費用控制、公平度評價

國內外學者從“政府”目標角度對DRGs-PPS試點醫院進行評價。為達到政府部門衛生費用合理控制、衛生服務信息真實以及醫療資源的合理配置，有學者從衛生費用控制、透明度、公平性等維度，選取衛生總費用、醫院服務的透明度、醫院資源分配的公平性、衛生總費用等指標對DRGs支付制度改革進行評價。醫保部門為降低醫?；鹭斦L險，采用保方可負擔性這一維度，選取醫保基金支付額這一指標對改革進行評價(表2)[8,19,27-28]。

表1 基于醫院目標角度構建的DRGs評價指標體系

表2 基于政府目標角度構建的DRGs評價指標體系

2.3 患者滿意度評價

國內外學者對DRGs-PPS試點醫院從“患者”目標角度進行評價。為提高患者滿意度，有學者從醫療服務效果的維度選取患者滿意度、投訴率等指標對改革效果進行評價。此外，為減輕患者經濟負擔，有學者從醫療服務可及性的維度，選取患者自付比例等對改革效果進行評價(表3)[5,9,22-25]。

表3 基于患者目標角度構建的DRGs評價指標體系

從上述分析可見，目前國內外對DRGs支付制度改革的評價基本是采用關鍵指標進行評價，即在評價維度或指標選擇上抓重點而略其他。因此不可避免地存在片面、不完整的問題。若要對DRGs支付制度改革進行全面、客觀、系統地評價，則需從多個層面構建一個全面的評價維度和完整的評價指標體系。

3 討論

從國內外DRGs支付制度改革評價維度和指標來看，主要可以分為醫院、政府和患者3個層面。此外，DRGs支付制度的實施對于包括醫院、政府、患者在內的利益相關者產生重要影響，與劉鈺曦、李鵬錕[30-31]等學者的研究結果相一致。

3.1 醫院明確醫療成本消耗的最高限額

DRGs支付制度改革中，DRGs支付標準作為向醫院預付費用的依據，醫院在提供醫療服務前明確醫療成本消耗的最高限額，盡量將醫療消耗控制在DRGs支付標準以內。該標準的制定成為醫院醫療服務項目盈虧的臨界點，從而調動醫生和醫院的積極性，在提供醫療衛生服務過程中，完善成本核算，深化醫院精細化管理，控制醫療費用的不合理增長。

3.2 政府積極促進DRGs支付制度改革

實施DRGs支付制度改革，首先可以減少大量的醫療資源浪費，從根本上解決患者“看病貴”的問題；其次，可以對公立醫院的醫療服務和資金進行合理分配；第三，通過對醫院成本核算，政府可以得知醫療服務的真實成本，從而科學地制定支付醫院費用的預算價格；最后，可促使公立醫院間的公平競爭，從而評估出醫療質量好、服務效率高的醫院。

3.3 患者醫療費用增幅得到控制

實施DRGs支付制度改革后，由于醫院主動控制醫療費用的不合理增長，較少過度診療，患者的醫療費用增幅得到控制和下降，可減輕患者負擔。此外，由于DRGs支付標準的高低是需求方選擇醫療定點單位的一個重要依據，為提高競爭力，醫院積極改善公立醫院的就醫環境，通過改善服務態度和提高醫院服務效率來爭取患者，從而提高患者對醫院醫療服務的滿意度。

4 結語

通過系統梳理國內外DRGs支付制度改革與實踐應用評價，得出了從醫院、政府、患者三方多層次目標體系構建DRGs支付制度改革的評價維度和指標，可以為我國DRGs評價維度和評價指標的選擇提供參考依據。建議結合我國DRGs支付制度改革背景、內容和特點，從衛生宏觀系統目標、中觀社會目標、微觀個體目標三者統一，平衡政府、醫院、患者三方的多層次目標，構建衛生系統多維度的評價指標體系，科學合理地評價我國DRGs支付制度改革效果。