疾病診斷相關分組(DRGs)在我國的發展與應用

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疾病診斷相關分組(Diagnosis-related Group,DRGs)是眾多“病例組合”中的一種[1]。“病例組合”是將臨床過程相近或資源消耗相當的病例分類組合為若干個組別，組與組之間制定不用的“權重”反映各組的特征[2]。不同“病例組合”之間的區別，主要是分類理念的差異。DRGs的基本理念是疾病類型不同，應該區分開；同類病例但治療方式不同，亦區分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應區分開[3]。為了實現這個理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別，治療方式通過“操作”區分，病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒)等變量反映[4]。由于病例數量眾多，DRGs的分類過程需要借助計算機完成，需要對疾病的診斷和操作進行編碼。DRGs通常需要以“國際疾病分類”(ICD)編碼為基礎[1]。因此，DRGs可概括為按照國際疾病診斷分類標準(ICD-10)，將疾病根據診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病情輕重程度及有無并發癥、合并癥以及是否手術等確定疾病診斷相關分類標準，最終將住院病人分類和分組的方法。DRGs于1967年由美國耶魯大學 Robert b.Fetter及其團隊研發，該研究依據病例費用和住院時間從臨床過程相對單純的疾病(如自然分娩和剖宮產術)擴展到其他類型的疾病和操作，形成完整的DRGs系統。1983年以前，美國老年醫療保險組織采取實報實銷的方式向醫院支付醫療費用。隨著社會對醫療服務需求的增加，美國老年醫療保險制度(Medicare)的醫療費用以每年17%的速度增長，從1967年的30億上漲到1983年的370億，大大超出了美國GDP的增長速度。如果不采取措施控制醫療費用，政府將面臨沉重的財政負擔。因此，1983年美國國會立法，Medicare 應用基于疾病診斷相關分組預付制(Diagnosis-related Groups Prospective Payment System,DRGs-PPS)[5]，有效控制了醫療費用的快速增長。此后，DRGs在世界范圍內廣泛應用，截至2018年，在不同領域應用DRGs的國家已經超過50個。DRGs被世界各國引進并應用的過程中，產生了多個本土化的DRGs版本，如澳大利亞的AR-DRGs、芬蘭等北歐國家使用的Nord DRGs、英國的HRG、法國的GHM、德國的G-DRGs[1]等版本。目前這些版本超過25個，形成了“DRGs”家族[6]。

1 DRGs在我國的應用

20世紀80年代我國研究人員開始引入DRGs，并陸續在北京、上海等地開展DRGs研究。2011年《衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組(DRGs)開展醫院評價工作的通知》(衛辦醫管函〔2011〕683號)，建議在DRGs系統的幫助下，行政管理部門對不同的醫療機構、不同的診療行業進行醫療質量、服務績效的客觀評價比較，并應用于付費機制改革。2015年《國家衛生計生委醫政醫管局關于進一步加強疾病診斷相關分組協作工作的函》(國衛醫評價便函〔2015〕80號)、2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)等文件，要求進一步加強DRGs協作組建設，能夠通過DRGs實現衛生計生行政部門對轄區醫院開展住院醫療服務、質量績效評價等工作。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，促進醫療機構提升績效，控制費用。目前我國常見的DRGs版本分別是國家DRGs質控中心推行的CN-DRG(國家版DRGs)、國家衛生健康委員會衛生發展研究中心推行的C-DRG(國家版DRGs收費體系)和上海申康醫院發展中心與上海聯眾網絡信息有限公司合作推出的上海版DRGs。以上3個DRGs版本的對比見表1。目前尚未形成涵蓋全部疾病的統一的DRGs分組方案。

表1 我國不同DRG版本對比

2 基于DRGs的醫保支付和績效評價

美國聯邦政府衛生財政管理局(HCFA)基于醫保收付費的需要，資助并研制了第二代DRGs。該版本通過制定統一的疾病診斷分類定額支付標準，達到醫療資源利用標準化。事實上，DRGs既能用于支付管理，也能用于預算管理和質量管理。我國研究的DRGs主要應用于醫療保險支付、醫院績效評價。

2.1 基于DRGs的醫保支付

DRGs的醫保支付采用總額控制的預付制[7]，即根據醫院以往治療同類疾病的費用制定DRGs各組的費用標準，醫保予以支付對應比例的住院費用。當治療費用高于標準時，超出部分由醫院承擔；反之結余部分醫院自行支配，激勵醫生自覺提高診療水平，醫院自行控制醫療成本。

目前，我國醫療保險補償仍為按項目補償，按級別定報銷比例，按自付與非自付定額度，缺乏對病種實際花費的考慮，不同醫院相同病種沒有相同的費用標準。DRGs實施后能夠有效解決支付標準問題，將病例組合內各項醫療服務實際成本相加，得出該組合的總成本，再計算組合內單個病例成本的平均值，在此平均值基礎上，結合預期的物價指數、醫院利潤和其他變動因素進行調整，制定各組合的支付標準[8]。

2.2 基于DRGs的績效評價

科學評價醫療服務績效是醫療服務管理的基礎。由于醫療服務具有多樣性、高風險性，國際上通常的策略是引入病例組合工具[2]，進行病例之間的風險調整。在眾多的病例組合工具中，DRGs之所以在管理領域應用最為廣泛，一方面是因為DRGs涵蓋所有疾病類型[9]；另一方面，DRGs的病例組合不但涉及疾病診斷，同時還把疾病的診治過程以及患者的個體特征考慮在內，因此對各類病例都適合使用DRGs進行風險調整[10]。

此外，DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則分類，對不同服務提供者的同質病例服務績效的所有指標量化，通過各個具體指標的核算提高評估結果的公平性和可靠性，用數字反應各家醫療服務的優劣。因此，DRGs指標既可用于不同醫院之間的對比，也可用于同一家醫院的不同科室和病區的對比[11]。DRGs的績效評價指標見表2。

2.3 DRGs在醫院的應用

2.3.1 實現醫院精細化管理

通過DRGs指標如病例組合指數(CMI)、DRGs組數、總權重等能直觀量化地了解醫院的技術難度、服務廣度和綜合服務能力，實現對醫院的精細化管理。醫院通過此類指標能了解哪些專科是優勢，合理分配資源，調整學科布局，提高醫院在本地區的實力和行業地位以及醫院的綜合服務能力。

2.3.2 用于各科室間績效考核

DRGs不僅能進行不同醫院的對比，也可以用于同一醫院內不同專業、科室、病區之間的對比。DRGs在科室績效考核的應用過程中，可以從服務能力、服務效率、醫療安全3個維度對醫療服務進行評價。能力維度指標可從DRGs組數、病例組合指數(CMI)進行分析，效率維度指標可從時間消耗指數、費用消耗指數進行評價，醫療安全指標可從使用“低風險組死亡率”(疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率)分析病例死亡原因和安全質控。各科室間可以依據DRGs病例組合指數計算各科室績效情況，改變之前僅關注工作量和經濟效益等指標的科室管理，有利于引導臨床科室加速周轉，降低成本，控制醫療費用，提升服務能力和效率[12]。

表2 DRGs評價指標

2.3.3 加強醫生績效評價

以DRGs為切入點，把績效管理細化到每位醫務人員，以病例組合指數(CMI)為主要指標，計算每個醫生的CMI值即醫生治療病人的技術難度，再結合DRGs指標中的費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組死亡率以及傳統的數量、成本等績效考核指標。將之前單純以收治病人數量、費用等粗放型考核轉變為以DRGs為基礎的客觀考核，真正體現醫務人員的技術水平，充分發揮醫務人員的主觀能動性，提高醫務人員的職業價值觀。

2.3.4 提高醫療服務質量

基于DRGs分組結果，依據DRGs評價指標體系中的服務能力、服務效率、醫療安全等內容，對分組后的結果進行監控和考核；依據常規指標降低患者住院死亡率、患者出院2-31天再住院率、手術患者術后重返再次手術發生率和DRGs評價指標低風險組死亡率，提升病例組合指數(CMI)值、DRGs組數。將相關指標引入醫生績效考核，作為職稱晉升、獎金發放的依據，督促醫生提高診治水平，不斷優化醫療服務流程，提高醫療服務質量。

3 DRGs的發展建議

為了實現DRGs的分組，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別，治療方式通過“操作”來區分，病例個體特征利用病例的年齡、性別等變量反映。上述所有數據信息都提取自病案首頁信息，因而病案首頁數據質量是DRGs實施的基礎，是DRGs相關工作順利開展的前提[13-14]。因此，我們需要加強病案首頁的質控，提高病案書寫的準確性。

DRGs應當在全國范圍內統一臨床術語、編碼、分組標準，才有可能實現各省數據的順利對接，解決醫療數據分析以及未來醫療保險、新農合跨省結算等問題。另外，在DRGs版本統一的前提下，各省市可根據具體情況，對本省市醫院的住院病案首頁信息進行DRGs分析，分析DRGs各疾病分組的合理性和各疾病分組之間是否存在差異，從而對DRGs分組器和支付標準進行本土化修訂[15]，有助于細化或調整DRGs相關標準與方案，建立更符合實際的DRGs體系。

DRGs的應用價值在于醫保支付。一旦DRGs與支付方式掛鉤，將激發醫生、醫院使用DRGs的積極性，大大加快其推進速度。同時在醫保結算中常見的按項目付費、按病種付費(DRGs)、總額預付等方式各有利弊，建議采用多種支付方式相結合的付費補償機制[16]，促進醫療行為向科學、合理、高效的轉變。