“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”之辨析

劉耀崠，楊逸淦，柯麗萍

(1.肇慶醫學高等專科學校,廣東 肇慶 526020； 2.深圳市龍崗區第二人民醫院,廣東 深圳 518100； 3. 廣州中醫藥大學, 廣州 510000)

“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”十二字，見于《葉香巖外感溫熱》之首，清代至今爭議頗多，贊同者有之，反對者亦有之。贊同者以吳鞠通《溫病條辨》為代表：“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”，當今醫著認同者較多；反對者則認為溫病之發非皆首先犯肺，如伏氣溫病初起即是病發于里[1]。這兩種對立的觀點到底孰是孰非？

1 “上”與“受”之文字解析

2 贊同者醫論辨析

吳鞠通《溫病條辨》云:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰。”吳鞠通十二字被認為“是葉天士之論的翻版”[2]，而實際上葉天士、吳鞠通之條文細讀之下，差異巨大。

2.1 病位不同

葉天士并沒有說凡是溫病都始于上焦，而十二字實際上是一個假設句：“(如果)溫邪上受(那么)首先犯肺,逆傳心包”，只是說溫邪如果“上受”的話，肺為嬌臟，位于上焦的肺最容易遭受溫邪侵犯。葉天士十二字只論述了“上受”這種情況，既然是“上”受，上焦只有“肺”與“心”，因此溫邪侵犯“中”“下”肝脾腎的情況本來就在本條論述范圍之外，并沒有排除溫邪“中受”“下受”的可能，實際上葉天士也有相關的醫案及論述。如《臨證指南醫案·卷五》某(三三)案：“穢暑吸入，內結募原，脘悶腹痛，便泄不爽，法宜芳香逐穢，以疏中焦為主。藿香梗、杏仁、厚樸、茯苓皮、半夏曲、廣皮、香附、麥芽”，用藥即是調中焦為主，可視為“中受”。

2.2 病種不同

葉天士十二字僅論“暴感”(新感)，并沒有包括伏氣溫病，而吳鞠通十二字用一個“凡”字則把所有溫病包含在內。王孟英在其《溫熱經緯》中選錄了華岫云對葉天士此條之注釋：“此所論溫邪，乃是風溫、濕溫之由于外感者也”，說明王孟英也認同此條文所論僅為新感溫病，不包括伏氣溫病。王孟英在《歸硯錄》對吳鞠通十二字進行駁斥： “伏氣為病，自內而發，惟冬春風溫、夏、秋燥，皆始于上焦……夫溫熱究三焦者，非謂病必在上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內而發，則病起于下者有之；胃乃藏垢納污之所，濕溫、疫毒，病起于中者有之；暑邪挾濕者，亦犯中焦；又暑屬火而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經也。[3]”王孟英指出，伏氣溫病不僅可以“始于上焦”，也可以“病起于中”“病起于下”。

王孟英對葉天士十二字不貶一詞，卻對吳鞠通十二字嚴加駁斥，可能是因為王孟英發現了吳鞠通已經嚴重偏離了葉天士的原意。

3 反對者醫論之辨析

反對者則認為溫病之發非皆首先犯肺，如伏氣溫病初起即是病發于里。

從伏氣溫病角度對“首先犯肺”提出異議。肇始于華岫云之注：“邪從口鼻而入，故曰上受。但春溫冬時伏寒藏于少陰，遇春時溫氣而發，非必上受之邪也。則此所論溫邪，乃是風溫、濕溫之由于外感者也。”

3.1 “受”“入”“發”之文字辨析

筆者認為僅從文字、行文筆法分析，葉天士十二字所述之溫邪也不包括伏氣在內。華岫云對此條文注釋從文字上來說是有瑕疵的：“邪從口鼻而入，故曰上受”，但上“受”并非上“入”，“入”是入口，是通道，“受”是遭受。舉一個很簡單的例子，“病從口入”，飲食不當可以引起腹瀉，病位在大腸，但“口”腔并不一定得病，是病從口“入”而大腸“受”病。華岫云將“受”解讀為“入”，于是認為葉天士十二字與伏氣溫病不相符：“春溫……非必上受之邪也”，實際上伏氣溫病本非上“受”乃是內“發”。在葉天士的醫論中，對伏氣溫病不曰“受”而曰“發”，如“冬寒內伏，藏于少陰，入春發于少陽”“夏暑發自陽明”。“受”者自外而內用于描述新感；“發”者自內而外用于描述伏氣。因此一個“受”字，就已經說明此條只論述新感，伏氣溫病本來就不在論述范圍。

3.2 上下文之聯系

葉天士十二字接下的文字是“肺主氣屬衛，心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”。而葉天士在《溫熱論·三時伏氣外感》對于伏氣所致的春溫明言“不與暴感門同法”，而以黃芩湯“苦寒直清里熱”。又曰：“暑熱深入，伏熱煩渴，白虎湯、六一散。”黃芩湯、白虎湯皆為《傷寒論》方，葉天士怎么會說“若論治法，則與傷寒大異”？因此也可反證葉天士十二字論述的僅僅是上受之溫邪。“溫邪上受，首先犯肺”的“首先”二字說明溫病初起，“犯肺”二字說明病位尚淺，僅僅是溫病治法的起手治法(“初用辛涼輕劑”)與傷寒大異而已。總之，葉天士十二字僅僅論述外“受”之溫邪，且是僅僅論述侵犯“上”焦之溫邪，并沒有論述伏氣溫病。

3.3 葉天士兩篇之聯系

《葉香巖外感溫熱》初名《溫熱論治》，章虛谷認為本篇所論溫病是外感(即新感)，所以他將《溫熱證治》改名為《葉香巖外感溫熱》。王孟英承襲其篇名錄入《溫熱經緯》，后面緊接由《幼科要略》摘錄編輯而成的《葉香巖三時伏氣外感》，與《葉香巖外感溫熱》前后交相輝映，一篇僅論新感，一篇主論伏氣。

因此，葉天士十二字本來就不論及伏氣溫病，則反對者之言論乃無的放矢。

4 葉天士十二字絕非溫病之總綱

目前多個版本的《溫病學》教材都認為“本條為溫病證治總綱”[3]，筆者覺得值得商榷，理由如下。

4.1 與葉派醫論不符

葉派中人如王孟英、章虛谷等均認為本篇僅論新感，不論伏氣。總綱應有普適性，而此條文并不適用伏氣溫病，又如何能稱為“總綱”？

4.2 與葉天士醫案不符

關于伏氣溫病, 葉天士醫案有多處記載，如《臨證指南醫案》溫熱門楊案曰：“伏邪發熱”、馬案曰“少陰伏邪”等，均非首先犯肺。

4.3 與成書的背景不符

《溫熱論》初名《溫熱論治》，首刻于《吳醫匯講》。唐大烈序云：“《溫熱論治》二十則，乃先生游于洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄記。”由此觀之，本篇實為葉天士語錄體著作，經唐氏稍事修飾。葉天士忙于診務無暇著述，偶游洞庭山，二十則條文乃答門徒之問而成，肯定存在師徒之間的問答互動，否則也不可能在游興正酣時獨自連續說上三千余言的《溫熱論》。在問答的過程中僅錄葉天士之答復，未錄門徒之提問，隨問隨答，口授筆錄，因此不可能像著述那樣文思縝密，在第一句條文就提綱挈領地提出溫病之總綱。

5 總結

“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”十二字，文字圓滿，醫理通徹，但此條并非溫病之總綱。姜春華說：“(本條文)是指一病而言……后人竟以此十二字作為一切溫病提綱，誤在后人。[4]”后人之所以存在爭議，主要是因為對原文的誤讀，特別是忽略了“上”與“受”這兩個關鍵字。然“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”出自《溫病條辨》上焦篇，也許吳鞠通十二字僅討論上焦病，如此則吳鞠通原意亦為后人誤讀矣！

[1] 瞿岳云.“溫邪上受”非皆“首先犯肺”[J].中醫雜志，2005，46(8)：635.

[2] 趙國榮.論“溫邪上受,首先犯肺”[J].中醫雜志，1999，40(1)：9-11.

[3] 馬建.溫病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012：186.

[4] 柴中元.外感指迷[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：190.