中醫藥治療不穩定型心絞痛療效評價指標的文獻分析?

徐福雪，戴國華，王鑫浩，高武霖，陳士升

(1. 山東中醫藥大學，濟南 250014； 2. 山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250014； 3.云南中醫學院，昆明 650000)

療效問題是臨床醫學的關鍵和核心問題[1]。中醫藥的根基在于療效，中醫藥發展的動力亦在于療效[2]，療效研究主要是基于療效評價指標的確立。指標是評價臨床療效的基石，適當的療效評價指標是臨床研究的重要組成部分，選用不同的判效指標能夠得出有效、無效甚至截然相反的結論[3]。UA是常見的心內科急重病癥，目前中醫藥治療UA的臨床研究日益增多。然而由于中西醫對疾病認識和治療的差異，而中醫療效一直難以得到國內外認可。這主要與療效評價指標的選擇不夠規范有關，缺乏既能真實反映中醫療效又能得到廣泛認可的療效評價指標體系[4]。本文通過對2005～2014年間中醫藥治療UA臨床研究文獻中評價指標的分析調查，探討中醫療效評價指標的應用現狀及存在問題，為中醫藥治療UA療效評價指標的選擇提供參考。

1 資料

1.1 檢索對象

中醫藥、中西醫結合治療UA且發表在核心期刊的隨機對照臨床研究文獻，發表時間自2005年1月1日至2014年12月31日。

1.2 檢索工具

中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術文獻總庫(CNKI)和中文科技期刊數據庫(VIP)。

1.3 檢索詞

心絞痛、不穩定型心絞痛、不穩定性心絞痛、胸痹的臨床研究、療效和指標。

1.4 檢索方法

采用直接法檢索文獻，使用計算機直接檢索數據庫中的期刊論文，主要限定為中文核心期刊和科技核心期刊，手工檢索UA的主要指南及相關書籍作為補充。

1.5 文獻納入標準

UA的臨床研究文獻，發表在核心期刊；運用中醫藥或中西醫結合療法進行隨機對照實驗；療效評價指標至少包括以下1類相關的指標，如臨床癥狀指標、理化指標、終點事件指標和生命質量評價指標。

1.6 文獻排除標準

基礎類、藥理學、藥代動力學試驗等非臨床研究文獻；文獻綜述類二次文獻研究；經驗總結、個案報道類文獻；重復發表的文獻取資料最完整的1篇。

2 方法

2.1 文獻質量評價方法

納入的文獻使用修改后Jadad量表計分[5]:4～7分為高質量研究,1～3分為低質量研究。由兩位研究人員獨立篩選再共同協商，排除質量低下的研究報道。

2.2 制作文獻調查表

制作《不穩定型心絞痛中醫藥療效評價指標文獻調查表》，填寫入選文獻的相關信息：記錄文獻的標題、作者、發表年份、納入病例數、觀察時間、隨機盲法；記錄納入文獻評價指標的詳細使用情況。

2.3 建立文獻調查數據庫

使用Excel表格建立數據庫，根據調查表條目分列，將文獻信息錄入表格中。

2.4 統計學分析

依據數據庫中的信息，對療效評價指標使用情況進行頻數統計。

3 結果

3.1 文獻概況

在2005年至2014年10年間，共檢索出621篇發表在核心期刊的中醫藥或中西醫結合治療UA的文獻。根據納入和排除標準，閱讀標題、摘要、關鍵詞，排除基礎類、藥理學、藥代動力學試驗82篇，文獻綜述等二次文獻132篇，經驗總結64篇，個案報道、病例報告類文獻74篇，共得到中醫藥或中西醫結合治療UA的臨床研究文獻273篇。再通過閱讀全文，排除未使用隨機法的文獻18篇，不包含上述評價指標的文獻20篇，重復發表或雷同的文獻15篇，最終納入符合標準文獻220篇。共涉及樣本數19732例，其中觀察時間最長2年，最短14 d。

3.2 療效評價指標的應用

表1顯示，對220篇文獻中的療效評價指標進行分類，共包括5個層次指標。結果顯示，大多數文獻判定療效以理化指標和臨床癥狀指標為主，而終點事件指標和生存質量指標的選擇較少。

表1 各層次指標使用頻次表

3.3 理化指標應用情況

表2顯示，所納入的220篇文獻中，有210篇報道理化指標的應用情況，共涉及到35種理化指標，其中包括31種實驗室指標和4種檢查。位于前五位的單一指標依次為心電圖、低密度脂蛋白膽固醇、C-反應蛋白、總膽固醇、甘油三酯。

3.4 臨床癥狀指標應用情況

表3顯示，所納入的220篇文獻中，有208篇應用臨床癥狀指標進行了療效評價。

3.5 終點事件指標應用情況

表4顯示，所納入文獻中有40篇應用終點事件指標進行療效評價，經整理合并共得到12項單一終點指標，具體包括心肌梗死、心源性死亡、再發心絞痛、全因死亡、血運重建、心力衰竭、心絞痛惡化、嚴重心律失常、腦卒中、出血事件、心血管再入院、心源性休克。

3.6 生存質量指標應用情況

所納入文獻中有6篇對生存質量進行了評價，其中有5篇采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)，從軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意程度和疾病認知程度5個維度對患者生活質量進行評價。1篇文獻采用生活質量測評表，從8個條目對患者生存質量進行評價，包括疾病對日常生活造成的影響、社交質量、認知能力、癥狀與不適、睡眠質量、社會支持、工作狀況和患者滿意度。

表2 理化指標使用頻次

表3 臨床癥狀指標使用頻次

表4 終點事件指標使用頻次

3.7 安全性指標應用情況

表5顯示，104篇文獻進行了臨床安全性評價，其中有99篇(95.19%)記錄了不良反應發生例數/發生率。出現頻率在前10位的安全性指標使用頻次。

表5 安全性指標使用頻次比較

3.8 各層次指標組合情況

表6顯示，對220篇文獻中各層次指標的組合情況進行統計分析，其中使用頻率較高的為理化指標、臨床癥狀指標和安全性指標三者的組合，其次為理化指標和臨床癥狀指標二者的組合。

表6 指標組合應用情況比較

4 討論

文獻分析結果顯示，目前中醫藥的療效評價指標主要包括理化指標、臨床癥狀指標、生存質量指標、安全性指標，也包括近年來逐步重視的終點事件指標，可以看出中醫藥療效評價指標應用的多樣性。在具體的指標選擇上，大多數文獻以理化指標和臨床癥狀指標為主。

文獻調查分析顯示，中醫藥治療UA的理化指標共涉及35種具體實驗室指標和影像學檢查，但主要集中在心電圖、血脂指標和血流變指標3個方面，可見理化指標的選取具有一定的一致性。然而，這種普遍應用的理化指標只是盲目照搬西醫學的療效評價模式及指標，從單方面進行中醫療效評價，忽視了中醫辨證論治和復雜干預的特點，忽視了中西醫在治療目的和方法中的差異[6]，很難準確地闡釋中醫藥在疾病治療上的真正作用。

文獻調查結果顯示，中醫藥治療UA的生存質量評價多采用西雅圖心絞痛量表，但相關評價文獻涉及較少。隨著醫學模式向生理-社會-心理-環境模式的轉變，國內越來越多的學者開始使用生存質量評價中醫藥的療效[7]。但目前國內所用量表多為直接引用國外量表，缺乏符合中醫文化特色、癥狀指標與生存質量指標相結合的中醫評價量表[8]。

終點事件是指對病人影響最大、最直接、病人最關心、最想避免的臨床事件[9]。由文獻調查分析結果可以看出，相對于其他指標中醫藥治療UA終點事件指標使用較少。中醫藥的臨床療效是多系統、多層次、多方面的，所以評價中醫藥療效要做到全面化和客觀化[10]。近年來，隨著循證醫學的普及和臨床評價方法的發展，醫學界開始越來越多地對終點指標進行研究[11]。正如美國替代醫學辦公室所強調的，傳統/替代療法的“有效性評價是一個關鍵和核心的問題”，“其療效必須用人們認可的終點指標來加以證實”[12]。因此，終點事件指標是重中之重，科學、客觀地選擇終點事件，構建終點指標，是中醫藥臨床療效評價的關鍵[13]。

我們應當結合中醫藥本身的理論特色和治療特點，選取符合中醫藥自身特色并能為國內外所認可和接受的評價指標[14]。這就需要我們在西醫理化指標和傳統癥狀指標的基礎上，重視能夠體現中醫治療特點和優勢的生存質量指標，建立符合中醫療效評價的生存質量量表；運用循證醫學的概念，將終點事件指標納入中醫藥療效評價中，對中醫藥的有效性作出客觀評價。以此構建涵蓋終點事件指標、生存質量指標、理化指標、臨床癥狀指標和安全性指標等多維綜合評價指標體系，科學地評價中醫藥的真正療效，體現中醫藥的優勢。

[1] 劉建平.循證醫學與中醫臨床療效評價[J].中醫雜志，2007，48(1)：26-28.

[2] 張帆,劉光輝,張哲,等.有關中醫臨床療效評價指標的思考[J].中華中醫藥學刊，2013,31(6)：1285-1287.

[3] JAY HERSON.The use of surrogate endpoints in clinical trials [J].Statistics in Medicine,1989,8:403-404．

[4] 李景.糖尿病腎病中醫藥療效綜合評價體系研究[D].北京：北京中醫藥大學，2012：20-28.

[5] JADAD A R,MOORE R A.CARROLL D,et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary [J].Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

[6] 余學慶,李建生.中醫臨床療效評價現狀與思考[J].河南中醫學院學報，2008，1(1)：16-19.

[7] 劉鳳斌.量表測評方法在中醫療效評價中的應用與展望[J].中國中西醫結合雜志,2007,27 (12): 1129-1132.

[8] 俛量,李峰.生存質量測評在中醫藥療效評價中的應用[J].成都中醫藥大學學報,2008, 31 (2): 60-62.

[9] 徐小國,蔣萌.替代指標在臨床試驗中的應用與局限性[J].中國臨床藥理學與治療學,2006,11(10):1194-1197.

[10] 趙晨，戴國華，龍鳳璽.心肌梗死臨床療效評價終點指標的文獻調查分析[J].山東中醫藥大學學報，2014，7(4)：302-306.

[11] 郭新峰,賴世隆,梁偉雄.中醫藥臨床療效評價中結局指標的選擇與應用[J].廣州中醫藥大學學報,2002,19(4):251-255．

[12] LEVIN J S,GLASS T A,KUSHI L H, et al.Quantitative methods in research on complementary and alternative medicine.A methodological manifesto[J]. Med Care,1997,35(11):1079.

[13] 萬霞,劉建平,張宏偉,等.臨床干預研究中結局指標的選擇方法[J].中西醫結合學報,2007,5(1):11-14．

[14] 田元祥,翁維良.中醫臨床研究療效評價的優化[J].中華中醫藥雜志，2010，25(12)：2052-2054.