中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療骨性膝關(guān)節(jié)炎患者療效及其對(duì)炎性因子的影響

王 鑫，曹得玉，靜曉明，魏福勇

(唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院骨一科，河北 唐山 064100)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)為老年人退行性病變疾病，系由增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的原發(fā)性或繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生病變，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病，是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病[1-2]，其中以膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率較高。其臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。OA導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重?fù)p害患者的生存質(zhì)量，并已成為當(dāng)前社會(huì)面臨的嚴(yán)重社會(huì)及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題之一。隨著我國(guó)人口逐步進(jìn)入老齡化時(shí)代，預(yù)計(jì)OA的發(fā)病率也會(huì)越來(lái)越高。基于此，我院對(duì)診治的骨性膝關(guān)節(jié)炎患者給予自擬中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月至2016年12月本院診治的骨性膝關(guān)節(jié)炎患者66例作為研究對(duì)象，均符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊邿o(wú)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要器官疾病，同時(shí)排除結(jié)核病和各種腫瘤及炎性反應(yīng)性等疾患，患者無(wú)其他禁忌證。男24例，女42例，年齡52.6～80.8(60.4±15.6)歲， 病程5.5～18.6(7.4±2.6)年。66例中，單膝發(fā)病15例，雙膝發(fā)病51例；基礎(chǔ)病痛風(fēng)12例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23例，膝關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生23例，外傷史32例，糖尿病23例，有遺傳史18例。所有患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力均受到不同程度限制，并伴隨有腫脹、疼痛及體積不等的關(guān)節(jié)積液。根據(jù)治療方法不同，將患者隨機(jī)分成2組各33例。2組患者性別、年齡、疼痛評(píng)分、治療情況等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用自擬中藥熏洗，方劑組成：姜活20 g，獨(dú)活20 g，防風(fēng)15 g，桂枝15 g，細(xì)辛10 g，川芎20 g，海風(fēng)藤30 g，茯苓20 g，片姜黃20 g，蘇木20 g，冰片1 g(后下), 加水2000 ml 浸泡1～2 h,之后水煎約20 min后倒于盆中，將患膝置于盆上方距藥液10～15 cm熏蒸，并用多層毛巾或厚墊覆蓋以保溫，當(dāng)溫度降低至約40 ℃時(shí)用毛巾蘸藥液熱敷患膝，注意以耐受為度且防燙傷，每次熏洗30 min,每日1次，連續(xù)0.5個(gè)月為1個(gè)療程，而后休息3 d繼續(xù)第2個(gè)療程的治療。觀察組患者在對(duì)照組熏洗基礎(chǔ)上，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)?；颊卟捎糜材ね庾铚?，下肢常規(guī)上止血帶，依膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行髕韌帶內(nèi)外側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)鏡(采用美國(guó)史賽克公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng))直視下行清理術(shù)：首先以生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，依次探查膝關(guān)節(jié)髁間窩、脛股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室、外側(cè)溝、髕上囊、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)溝，全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變及關(guān)節(jié)咬合情況，主要清除炎性分泌物、明顯炎性增生物、致痛物質(zhì)、游離體、軟骨碎屑，摘除漂浮軟骨，磨削臺(tái)階狀軟骨破損區(qū)及影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，刨削增生充血肥厚的滑膜組織，并將破損半月板修整成型，打磨局部損傷軟骨，破損軟骨下鉆孔減壓，改善血液循環(huán)；對(duì)髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者松解髕外支持帶，對(duì)髂間窩狹窄患者行擴(kuò)大成形術(shù)；術(shù)后采用繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)，留置引流管 24～48 h 后拔除，并鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸功能及股肌訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療2個(gè)月后對(duì)2組患者進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)：(1)采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評(píng)分[4]：此評(píng)分量表從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三大方面評(píng)估髖膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，共有24個(gè)項(xiàng)目，包含整個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征。其中疼痛的部分有5個(gè)項(xiàng)目，僵硬的部分有2個(gè)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)功能的部分有17個(gè)項(xiàng)目。 每項(xiàng)分為5級(jí)(無(wú)：0分，輕微：1分，中等：2分，重度：3分，很重：4分)；(2)臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評(píng)定如下：臨床控制：疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，X線正常，積分減少≥90%；顯效：無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常， X線好轉(zhuǎn)，積分減少≥70%；有效：疼痛基本消失，輕度關(guān)節(jié)活動(dòng)限制， X線好轉(zhuǎn)，積分減少30%；無(wú)效：未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。(3)臨床特點(diǎn)：疼痛、僵硬、功能、總分(WOMAC評(píng)分)；(4)炎性因子檢測(cè)：采取患者早晨空腹肘靜脈血5ml，采用湘儀離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)的L400型低速離心機(jī)， 以2500 r/min離心10 min，分離血清置-20 ℃冰箱保存檢測(cè)炎性因子。采用ELISA法，試劑盒由美國(guó)RB(RAPIDBIO)公司提供，儀器采用北京普朗公司的DNM-9602型酶標(biāo)儀；采用全自動(dòng)全血CRP快速檢測(cè)儀(QR-1000)(深圳市匯松科技發(fā)展有限公司)測(cè)定CRP。所有操作均嚴(yán)格按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；(5)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，觀察組治療后總有效率93.9%，高于對(duì)照組的75.8%(P<0.05)。

表1 2組治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

表2顯示，治療前2組疼痛、僵硬、功能、總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組均有好轉(zhuǎn), 觀察組好于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組炎性因子比較

表3顯示，治療前2組炎性因子比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組均下降, 觀察組低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)比較

治療期間2組患者均未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

OA為慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎，臨床上多見(jiàn)于 50～60 歲以上人群，女性多于男性，其病因與機(jī)械損傷和生物因素密切相關(guān)[6]。本病病因尚不太清楚，但與性別、年齡、職業(yè)、代謝、損傷等關(guān)系密切。其病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退行性變所致的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，滑膜炎性反應(yīng)是繼發(fā)性病變[6]。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較分)

注：與治療前比較：*P<0.05；與2組同期比較：#P<0.05

表3 血清炎性因子比較

注：與治療前比較：*P<0.05；與2組同期比較：#P<0.05

OA 主要臨床表現(xiàn)為疼痛和活動(dòng)障礙。由于患者體內(nèi)氣血虧虛，機(jī)體勞損，正氣不足，風(fēng)濕寒侵襲機(jī)體的關(guān)節(jié)部位，使氣血津液運(yùn)行不暢、脈絡(luò)瘀阻，由此導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精主骨生髓，肝藏血主筋，關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝臟和腎臟關(guān)系密切[7]。

普遍認(rèn)為，與衰老、性別、創(chuàng)傷(如重復(fù)性壓力損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)等)、炎癥、體質(zhì)量、代謝障礙和遺傳等因素相關(guān)[5]。按病因?qū)W分為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎往往受衰老、體質(zhì)量、遺傳、代謝障礙等因素影響，而繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷(如重復(fù)性壓力損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)等)、炎癥和畸形病變等[8]。OA的病理過(guò)程在諸多因素作用下，關(guān)節(jié)軟骨由于磨損或細(xì)胞代謝障礙而出現(xiàn)損傷[9]。膝部麻木或腫痛，其特點(diǎn)是初起疼痛為發(fā)作性，后為持續(xù)性，勞累后加重，上下樓梯時(shí)疼痛明顯，常向股與小腿甚至足背放射，偶伴足趾、小腿冷痛，長(zhǎng)期不愈可觸及痛性結(jié)節(jié)和條索，膝關(guān)節(jié)功能受限。近年來(lái)有研究認(rèn)為，以骨內(nèi)靜脈瘀滯為特征的骨內(nèi)血流動(dòng)力異常及由此所致的骨內(nèi)高壓的變化，可能在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可修整破損的軟骨面，將損壞的半月板切除或成型，切除增生肥厚的滑膜，去除妨礙運(yùn)動(dòng)的骨贅，消除髁間窩撞擊現(xiàn)象，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，同時(shí)大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)致病的病變組織和炎性介質(zhì)，改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷骨關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，有利于炎性反應(yīng)的消退及正常關(guān)節(jié)滑液分泌[9]；同時(shí)滑膜切除有消腫、止痛及改善關(guān)節(jié)功能的作用，以達(dá)到緩解癥狀、延遲病變進(jìn)展的目的。

IL-6是由多種細(xì)胞(單核/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞及滑膜細(xì)胞等)分泌的一種促炎細(xì)胞因子,具有促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集、破骨細(xì)胞活化、刺激滑膜血管翳形成等作用，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥及骨破壞，在RA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用[10]。

Th17細(xì)胞分泌多種前炎性細(xì)胞因子，其中主要表達(dá)IL-17，IL-17能夠刺激免疫細(xì)胞及非免疫細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子(如IL-6、TNF-α)及趨化因子的表達(dá)，引起組織細(xì)胞浸潤(rùn)和組織破壞[11-12]。 IL-23屬于IL-12家族，由活化的巨噬細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生，主要參與機(jī)體抗感染免疫、抗腫瘤免疫及自身免疫性疾病調(diào)節(jié)。IL-23 作為一種調(diào)節(jié)因子,可促進(jìn)Th17細(xì)胞產(chǎn)生IL-17，促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生[13]。在機(jī)體組織受到損傷、炎性反應(yīng)、感染或腫瘤破壞時(shí)，肝臟合成CRP顯著增加，可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升數(shù)倍或數(shù)百倍，2～3 d達(dá)到峰值，待病情改善時(shí)逐漸下降并恢復(fù)正常。 白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是CRP合成的主要刺激因子，CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。

本方中羌活、獨(dú)活相須為用，祛風(fēng)濕、止痹痛效果顯著；防風(fēng)祛風(fēng)除濕、止痛，為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，治風(fēng)通用藥，與羌活配伍祛風(fēng)濕、止痹痛之力更強(qiáng)；桂枝溫通經(jīng)脈，治療寒凝血滯諸痛證；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，為血中氣藥，治療血瘀氣滯諸痛證，與桂枝配伍，二者共奏活血化瘀、行氣止痛之效；細(xì)辛祛風(fēng)濕、止痹痛；茯苓利水滲濕，為利水消腫之要藥；姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛，與川芎伍用加強(qiáng)活血祛瘀、行氣止痛之效；海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛；蘇木行血破瘀、通絡(luò)止痛；冰片開(kāi)竅醒神、清熱止痛。諸藥合用達(dá)到活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)、止痛之功效。中藥熏蒸具有理療和中藥治療的雙重功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，OA以中藥熏蒸治療可提高療效，明顯降低紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等炎性因子和透明質(zhì)酸水平[14]，而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸治療OA療效更確切、明顯[15]。本文所述中藥熏洗配合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，比單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療OA效果明顯提高，2種治療方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中藥熏洗療法以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，本方藥

材具有理氣活血、化瘀散結(jié)、強(qiáng)健筋骨、祛風(fēng)除濕等功能，能夠較好地改善骨內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)骨內(nèi)外微環(huán)境平衡，降低骨內(nèi)壓，起到調(diào)和除濕的目的[16]。根據(jù)患者病情調(diào)配方藥，經(jīng)煎煮后以蒸汽熏洗膝關(guān)節(jié)治療疾病是一種物理療法，通過(guò)濕熱對(duì)局部或全身皮膚的刺激，促進(jìn)血管擴(kuò)張，加強(qiáng)血液循環(huán)，改善局部或全身的組織營(yíng)養(yǎng)代謝，調(diào)節(jié)局部或全身神經(jīng)、肌肉、器官的功能。在具體臨床實(shí)踐中，還可以考慮局部、全身或半身的熏洗、熏蒸，輔之外敷治療，能迅速改善患者的臨床癥狀。本結(jié)果表明，自擬中藥熏洗輔助治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可明顯提高療效，改善患者癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文無(wú)效病例治療組2例，對(duì)照組8 例，究其原因可能是患者年齡偏大、病程較長(zhǎng)、僵硬和功能評(píng)分較高致療效不佳，以及熏洗的時(shí)間問(wèn)題、擴(kuò)大應(yīng)用范圍等都亟待解決。

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