基于信息生態理論的基本公共衛生服務經費測算系統設計

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自2009年新醫改以來，國家對基本公共衛生服務高度重視，服務經費標準由25元/人提高至50元/人，服務內容從9項增加到14項。為了保證基本公共衛生服務效果，衛生計生委、財政部印發了一系列《關于加強基本公共衛生服務項目績效考核的指導意見》《關于做好國家基本公共衛生服務項目工作的通知》等，明確指出要強化項目績效考核，完善資金使用和支付方式，旨在通過績效考核和經費撥付的方式規范和推進基本公共衛生服務的發展[1-2]。

基層衛生服務機構的工作人員是實施基本公共衛生服務的主體，科學合理的經費撥付方式有助于激發基層工作人員的工作熱情，讓服務真正惠及居民。當前的經費撥付雖引入績效考核，但大部分基本公共衛生服務經費是基于人口數撥付，對服務難度、服務人口特征、區位特點等外部因素考慮甚少[3]，容易導致基層“干的多卻得的少”的情況發生，不利于發揮基層工作人員的工作積極性。

因此，本研究基于信息生態理論，綜合考慮外在環境因素對經費撥付相關參與者、業務等的影響，構建基本公共衛生服務經費測算系統，將信息技術融入基本公共衛生服務考核、評價、經費撥付的全流程，完善經費撥付的考量維度，提高國家基本公共衛生服務效率和經費撥付的公平性。

1 信息生態理論與經費測算系統之間的關系

信息生態學的概念由美國管理大師Davenport于20世紀90年代末首次提出[4]，是研究信息、人、信息環境以及不同要素之間相互關系的一種方法，強調“以人為本”，具有整體性、層次性和多樣性等特點。該理論認為信息生態系統的正常運作離不開社會、經濟、技術等外部要素之間的動態鏈接與優化組合，而外部要素主要受政策影響(政策對信息生態系統的建設起著導向性的作用)。因此，應該保證外部要素的協調穩定，使信息系統的建設達到最優化[5]。

信息生態理論借鑒了生態學的研究成果，形成了獨具特色的信息生態自適應原理、信息生態循環理論和信息生態平衡策略[6-7]，為經費測算系統的設計開辟了新的視角，為系統的開發和完善提供了理論支撐。信息生態學的自適應原理體現在信息人與信息環境的關系中，信息人根據生存的需要選擇性接受、傳遞、生產需要的信息，信息組織通過調整工作內容和方式適應外界變化。經費測算系統是理清經費、基層衛生工作人員、服務人群、服務區位等外部環境之間關系的信息化手段，其測算方式和內容會隨著政策要求、居民需求等的變化而更改。因此測算系統應具有較強的適應性，能根據變化及時調整測算方案。

信息生態循環理論要求信息經過生產、傳遞和利用，滿足人們的信息需求，并通過一定的形式反饋新的信息需求。因此要求測算系統具有信息產生、輸入、輸出、利用和反饋的完整通路，加強系統內外的信息交換與反饋，加速信息內容的新陳代謝。信息平衡策略體現在信息環境應是開放、和諧和穩定的，不僅要有信息生產者、流通者、優化者，還要有信息監督者，從而保證信息生態系統的可持續發展。因此，測算系統應是開放的、智能的，應明確主體用戶的業務職能和主要需求，確保信息組織的有序化、合理化和可持續性發展。

2 系統設計的原則、方法及創新點

2.1 系統設計的原則和方法

2.1.1 以人為本

經費測算系統秉承“以人為本”的理念，以信息技術為支撐，滿足與經費測算生態系統有關的多方參與者的需求。參與主體涉及社區衛生管理中心(以下簡稱“社管中心”)、社區衛生服務機構、衛生行政管理機構和居民。其中，經費撥付和績效考核的執行主體是社管中心，服務實施主體和撥付對象是社區衛生服務機構，服務對象是轄區居民，政策制定者是衛生行政管理機構。

2.1.2 開放性

經費撥付信息受到內部環境和外部環境的多重影響，除不應拘泥于基本公共衛生服務的質與量的內部信息外，還應綜合考慮提供與服務相關的外部信息，如服務難度、服務對象的人口學特征和地理位置等。只有全面考慮影響服務提供的因素，才能盡可能保證經費撥付的科學性和合理性，激發基層工作人員的工作積極性，讓居民能夠獲得滿意的基本公共衛生服務。

2.1.3 系統性

經費測算系統更要注重各信息要素之間的系統性和協同性，集績效考核、數據采集、經費測算、用戶管理、統計分析等功能形成相互作用的協同適應的系統。通過信息技術將績效考核、經費測算的各個環節、各個參與主體融為一個完整的信息生態。

2.1.4 適應性

為了讓經費測算系統更好地適應不斷變化的外部環境，系統內部存儲經費測算指標體系知識庫。系統可以根據政策信息變化方向、用戶需求信息對測算體系的指標和權重進行調整。此外，管理信息人還可以在測算方法庫中對測算方法進行改進和補充，以此不斷完善經費測算系統，提升系統的環境適應性。

2.1.5 智能性

經費測算系統通過信息化手段提高基層衛生管理的服務效率，運用績效自動評分、自動預警、自動測算等方式提升社區衛生服務管理效率，幫助社區衛生服務管理者脫離紛繁復雜的業務工作，推進“互聯網+”在社區衛生管理業務中的智能化應用。

2.2 創新點

本研究的創新點體現在兩方面：一是將人群特征、經濟狀況納入社區衛生服務經費撥付的考慮范圍，彌補了以往經費撥付僅基于“供方”實際開展業務量的多少來考量的不足；二是通過信息化手段提升社區衛生服務績效管理經費測算的效率和準確性。

3 基本公共衛生服務測算系統功能

基于信息生態系統理論，本研究開發了具有績效考核、規則設置、指標設置、經費測算、統計分析和用戶管理等功能的基本公共衛生服務經費測算系統，為政府科學合理地撥付財政經費提供決策支持。系統功能結構如圖1所示。

圖1 基本公共衛生服務測算系統功能結構

3.1 績效考核

績效考核模塊主要包括計劃下發、數據上傳和反饋交流功能。其中計劃下發功能用于向社區衛生服務機構下發經費測算指標體系，以便社區衛生服務機構按下發的指標體系提前安排基本公共衛生服務的實施策略和措施；數據上傳功能用于社區衛生服務機構向社區管理中心上傳績效考核指標體系中涉及的客觀業務數據和管理數據；反饋交流功能為社管中心和社區衛生服務機構提供業務交流的空間。

3.2 規則設置

規則庫用于存儲業務數據標準化處理的一系列規則，包括自動評分規則和經費測算規則。依據預先設置的規則，實現對與經費測算相關的客觀數據的自動評分和標準化處理，減輕社管中心的業務工作壓力。其中，自動評分規則是對經費測算相關業務數據績效評分的規則，主要包括區間評分法、加分評分法、減分評分法、目標參照法和排序比較法等，具體設置如圖2所示。

圖2 自動評分規則設置

經費測算規則模塊存儲多種測算規則，用以滿足不同社區衛生服務管理者的測算需要，包括當量法、成本核算法、按項目付費法。同時，系統秉承開放性的原則，后續仍可以添加符合需要的測算規則。

3.3 指標設置

指標設置功能用于構建經費測算指標體系。除了考量基本公共衛生服務的數量和質量之外，還增加了對人群和區位的考量，形成一級指標3個、二級指標17個、三級指標31個的基本公共衛生服務經費測算指標體系，全方位、多角度地從基本業務和外部因素(人口密度、重點人群所占比例、地理位置)進行全面測算。該指標體系不是一成不變的，它能夠根據政策要求和業務發展進行更新，以保證指標體系的適用性和靈活性，主要包括指標維護和體系管理兩個功能。其中，指標維護功能用于存儲和維護指標池中的各項指標，可以對指標進行添加、刪除、修改等操作，每個指標具有名稱、維度、目標、計算公式、評分標準等屬性，衛生計生管理者可根據需要自行對指標的評分標準、計算法則進行修改；體系管理功能用于組配系統內存儲的各類指標，不僅可以通過修改經費測算固有模版，形成經費測算指標體系，也可以從指標庫中自行選擇合適的指標進行自由組配，形成新一版的測算體系。

3.4 經費測算

經費測算功能以規則設置和指標設置功能為基礎，通過輸入經費撥付總額，自動計算社管中心向社區衛生服務機構撥付的經費。它包括測算方式選擇、結果查詢等功能。其中，測算方式選擇用于選擇測算適合的測算方式，結果查詢用于查看和比較應向轄區內社區衛生服務機構撥付的經費額度。此外，該模塊還可以調用經費撥付模型庫，根據需要修改指標體系中的指標和權重。

3.5 統計分析

統計分析功能用于了解基本公共衛生服務的整體運行情況，如可從數量、質量和進步程度等層面進行深層次分析，深入了解社區衛生服務機構的運行狀況，實現關鍵指標排名，為提供專項獎勵提供參考依據。該模塊應具備查詢歷史經費撥付指標和相關數據的功能，并以圖形化方式與歷史經費撥付數據進行對比分析，考察投入產出比、各機構經費撥付變動率，以便用戶結合歷史情況和當前現實。同時具備經費撥付變動趨勢預測功能，對下一年度經費撥付參數進行細微調整。

3.6 用戶管理

用戶管理模塊用于管理和維護系統用戶，包括用戶的添加、刪除和權限管理。其中，權限管理是指對不同用戶設置系統功能的使用或訪問權限。

通過導入社管中心實證數據，進行模擬運行后發現，經費測算系統的用戶互動與業務流程的集成性較高，系統功能較為完善，能夠有效輔助衛生管理者進行經費測算。與傳統的經費測算模式相比，經費測算系統更加高效和智能。下一步將進行大規模的數據測試，加快系統應用的廣度和深度。

4 討論

4.1 以信息生態理論為基礎構建經費測算指標體系

目前，國家基本公共衛生服務經費主要按常住人口數撥付。針對如何科學合理地撥付經費，各地都進行了積極的實踐，但往往基于供方對服務項目進行細化。如北京、深圳和重慶等地通過“標準工時法”“標準當量法”計算每項服務項目的人力時間成本，為衛生資源的分配提供一定的參考[8-9]。本研究不僅考慮了基本公共衛生服務的數量和質量，還綜合考慮了轄區內服務人群的人口密度、重點人群的比例、區域的地形特點等，在一定程度上避免了因重點人群數量多、地區經濟發展水平落后、地處山區等因素導致的時間成本高、交通壓力大等問題，進一步滿足了基層衛生服務人員客觀公正撥付經費的需求。

4.2 適應不同時期的工作重點，突出靈活性、智能性

經費測算系統借助信息技術，以開放性、靈活性和智能性為設計原則，在提升基本公共衛生服務經費撥付的科學性、合理性和效率性等方面有很好的應用前景。在開放性方面，經費測算系統需要從各類業務系統中抽取數據，其接口設計遵循相應的標準規范，確保系統環境互聯互通，實現數據交換傳輸順利；在靈活性方面，用戶可以根據工作重點和實際需要，選擇已設定的模型測算，也可根據自身需要自由選擇指標、配置權重系數，生成個性化的經費測算方案；在效率性方面，經費測算模型改進經費撥付方法，以充分調動社區衛生服務工作者積極性為目標，為衛生行政機構科學進行經費撥付提供重要參考。

4.3 全面分析基本公共衛生服務經費測算的相關需求，考慮用戶的多樣性

基本公共衛生服務經費測算涉及的利益相關者包括衛生行政部門、區社管中心、社區衛生服務機構，每個主體都有各自的考慮要點。衛生行政部門需要通過撥付經費提升基本公共衛生服務水平，促進基本公共衛生服務均等化[10]。區社管中心要科學合理地分配財政經費，通過績效管理、經濟杠桿，激勵基層衛生服務機構有效開展基本公共衛生服務；在面對不同類型、不同的周期考核與測算，亟需信息化手段替代復雜的手工勞動，提升工作效率。社區衛生服務機構需要被合理公正地對待，杜絕“干得多卻掙得少”的情況。本研究根據不同利益相關方的訴求，分別設計績效考核、規則設置、參數設置、經費測算、統計分析和用戶管理等功能，從技術層面滿足利益相關方的不同需求。

4.4 提升基層衛生服務效率，推進智慧服務

社區衛生服務績效管理經費測算系統雖然秉承了智能性、靈活性的原則，但若要真正發揮效用，還需結合基層衛生相關人員的智慧。系統的“規則設置”和“指標設置”功能提供友好的人機互動的界面，基層工作人員可根據實際需要選擇適合指標或者創建新的指標，構建經費撥付模型。同時，也可對現有的經費撥付體系模版進行修改完善。此外，系統自動評分準則可對上傳的客觀數據進行自動打分，而這些評分規則也是由基層人員提供。通過計算機技術和業務人員經驗的有機結合，才能發揮信息技術的效用，最大限度地提升基層衛生服務效率。