胰島素瘤2例報告及文獻復習

趙梓涵，高 宇，山秀杰，張 蕊，宋 娜，劉曉燕

（1.承德醫學院，河北承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院內分泌科）

胰島素瘤又稱胰島β細胞瘤，是一種罕見疾病，人群發病率1～4/百萬，可在任何年齡發病，通常女性多于男性。胰島素瘤多數為良性，直徑小于2.5cm，單發居多，少數為多發性內分泌腫瘤綜合征1型（multiple endocrine neoplasia syndrome type 1，MEN-1）的臨床表現之一。部分胰島素瘤的主要表現是交感神經興奮癥狀，因癥狀不典型易被誤診為其他疾病。胰島素瘤的診斷依賴于患者臨床表現和血胰島素、C肽等指標的檢測結果，影像學檢查有助于胰島素瘤的定位，手術治療被認為是唯一的根治方法。臨床上胰島素瘤較少見，本文根據承德醫學院附屬醫院內分泌科2016年收治的2例胰島素瘤患者的病例資料，結合文獻復習，探討胰島素瘤的臨床表現和診治方法。

1 病例資料

病例1：患者女性，46歲，農民。主因間斷心悸、大汗、手抖半年，加重伴頭暈半個月入院。患者于半年前無明顯誘因開始出現間斷心悸、大汗伴有手抖等不適，上述癥狀多于清晨出現，每次發作時間數分鐘，自訴休息和進食后好轉，發作時無頭暈、頭痛，無胸悶、氣短、呼吸困難，無意識障礙。半個月前于當地縣醫院住院，期間癥狀發作時查血糖波動于2.7mmol/L～2.9mmol/L之間，進食及服糖后癥狀緩解，血糖可升至正常。個人史、婚育史無特殊，父親死于“肺癌”。查體：血壓157/97mmHg，體重指數：32.44kg/m2；心、肺、腹未見明顯陽性體征。實驗室檢查血尿常規正常，血生化全項除ALT 42.0U/L、γ-GT 97.0U/L稍高外，余均正常；皮質醇、ACTH、甲狀腺和甲狀旁腺功能均正常。72小時動態血糖檢測：血糖平均值（5.0±1.2mmol/L），多次于凌晨空腹血糖至3.9mmol/L以下，監測患者血糖2.36mmol/L時，查C肽值為3.58ng/ml（正常值1.1ng/ml～4.4ng/ml），血胰島素為19.53μ U/ml（正常值2.6μ U/ml-24.9μ U/ml）。輔助檢查：大致正常心電圖，胸部正側位X線片、頭顱CT、垂體MRI未見明顯異常，胰腺CT平掃及強化回報：胰腺體、尾部富血供結節、考慮胰島素瘤可能性大（圖1）。結合影像和激素水平測定，可除外MEN-1。遂轉入我院肝膽外科治療，在全麻下行腹腔鏡下胰腺腫物切除術。術后病理回報提示胰島素瘤；免疫組化結果：CK(+/-)、CgA(+)、SyN(+)、CD56(+)、Ki-67(增殖指數＜2%)。術后隨訪2個月，患者血糖升至正常，無心悸、手抖發作。

圖1 病例1胰腺CT掃描

病例2：患者女性，52歲，退休。主因間斷心悸、手抖1年，加重2個月入院。患者緣于1年前無明顯誘因出現心悸、手抖，伴頭暈、乏力，無意識障礙，無頭痛、大汗，無肢體活動障礙，每4～5天發作一次，多于午餐前出現，進食后可緩解，未予診治。2個月前上述癥狀發作次數頻繁，每天均有發作，遂就診于我院，門診查空腹血糖2.95mmol/L。既往曾因“甲狀腺腫大”行手術治療，具體診斷不詳；5年前患“急性胰腺炎”，經治療后好轉；半年前于我院診斷為“原發性甲狀腺功能減退癥”，給予左甲狀腺素鈉片25μg日一次口服。家族史、個人史和婚育史無特殊。查體：血壓正常，體重指數24.61kg/m2；心、肺、腹查體未見明顯異常。入院后實驗室檢查血尿便常規和血生化全項均大致正常，皮質醇、ACTH、甲狀腺和甲狀旁腺功能均正常。監測血糖在2.66mmol/L時，查胰島素水平39.33μ U/ml，C肽5.86ng/ml。胰腺CT平掃及強化示：胰腺尾部富血供小結節，考慮胰島細胞瘤可能大（圖2）。遂于我院行腹腔鏡下胰腺腫物切除術。術后病理回報提示胰島素瘤；免疫組化結果：CgA(+)、Syn(+)、CD56(-)、CK(+/-)、Ki-67(增殖指數＜2%)。術后隨訪5個月，患者血糖升至正常，無心悸、手抖發作。

圖2 病例2胰腺CT掃描

2 討論

胰島素瘤是一種罕見的胰腺內分泌腫瘤，以孤立單發、腫瘤體積小和良性比例高為特點，臨床表現主要是由于腫瘤釋放過多的胰島素所致的低血糖表現。低血糖的表現大致可分為兩類：一類是由于低血糖誘發兒茶酚胺釋放增加的表現，如心悸、發抖、蒼白、出汗等；另一類是由于低血糖導致腦組織缺乏葡萄糖出現的神經性低血糖癥狀，如性格、行為改變，神經錯亂、癲癇發作、昏迷等[1-2]。由于臨床表現多樣，多數胰島素瘤患者在確診前有被誤診的經歷，如誤診為冠心病、癲癇、精神病等。本文報告的2例患者有相似的臨床表現，如發作性心悸、手抖，為低血糖誘發兒茶酚胺增多所致的交感神經興奮癥狀，發作時血糖低于2.8mmol/L，供糖后癥狀迅速緩解，存在典型的Whipple三聯征，結合C肽和胰島素檢測結果及增強CT掃描結果，診斷胰島素瘤明確。正常情況下，低血糖癥時內源性胰島素的分泌通常是被抑制的，因低血糖收入院的患者，如果臨床醫生高度懷疑胰島素瘤而住院期間未觀察到低血糖表現，需行延長饑餓或72小時禁食試驗，低血糖時胰島素分泌不被抑制是強有力的指標證實胰島素腫瘤。

胰島素瘤大部分體積較小，約90%直徑＜2cm，且胰頭、體、尾發生率大致相同[3]，也存在直徑超過10cm的巨大胰島素瘤[4]；胰島素瘤大多數為良性，惡性病變占5%～11%[5]。一旦確診胰島素瘤，通常需要影像學檢查對腫瘤進行定位，以確保手術的安全、有效。傳統定位胰島素瘤的影像學檢查方法有B超、CT、MRI和內鏡超聲等。B超價格低廉、無創，但診斷率較低，可用于胰島素瘤的初步篩查；CT和MRI檢查陽性率增高，薄層增強CT相對更高，既往文獻報道腹部B超診斷胰島素瘤陽性率為36.8%～61.0%，CT為63.3%～84.2%，MRI為31.6%～75.0%[6-7]。因此，腹部CT增強掃描被認為是一種準確、安全和經濟的診斷胰島素瘤的一線方法，胰島素瘤血供豐富，與正常胰腺組織比較，胰島素瘤在增強CT掃描的動脈期和毛細血管期顯影密度更高。本文中的2例患者均完善胰腺增強CT掃描，且診斷明確。

胰島素一旦確診，對于無手術禁忌癥且是良性胰島素瘤，外科手術是徹底治療胰島瘤唯一有效的方法，以避免低血糖反復發作對大腦造成的不可逆損傷。以往手術方式主要開腹手術，隨著微創外科的發展，經腹腔鏡摘除胰島細胞瘤手術由于手術創傷小、時問短、恢復快，被認為是一種很好的替代開腹手術的方法[8]。本文中的2例患者均于我院肝膽外科行腹腔鏡下胰腺腫物切除術，術后效果好、恢復快，隨訪未復發。胰島素瘤的內科治療主要是針對低血糖癥狀的搶救及控制、術前輔助治療及不能耐受手術的患者。

綜上所述，胰島素瘤臨床表現多樣，易被誤診誤治，反復低血糖不僅降低患者的生活質量，同時有腦損傷乃至死亡的風險。因此，需加強臨床對不典型低血糖表現的認識，對于低血糖患者，無論有無低血糖表現均應完善胰島素水平檢查，以提高對胰島素瘤的認識，避免漏診和誤診，并給予患者及時的治療。

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