規范白內障圍術期管理，減少白內障術后感染

陳 瀟，葉 劍

(陸軍特色醫學中心/陸軍軍醫大學大坪醫院眼科,重慶400042)

白內障手術后眼內感染是非常嚴重的手術后并發癥，對患者具有極大的破壞性。相關研究報道，目前發達國家白內障摘除術后感染性眼內炎的發病率為0.012%～0.053%[1-3]，我國的大型眼科機構白內障摘除手術后急性感染性眼內炎的發病率為0.033%[4]，而中小型眼科機構中的發病率卻為0.110%[5]，所以進一步規范白內障圍術期的管理對于降低眼內炎的發病率很有必要。

1 白內障手術后眼內炎的危險因素

1.1 病原微生物 白內障術后眼內炎的感染源有多種細菌和真菌，在感染性眼內炎，患者眼表菌群被認為是最常見的感染源。文獻報道最常見的為凝固酶陰性的革蘭陽性菌，少數為革蘭陰性菌[6]。急性型最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌，延遲型最常見的為凝固酶陰性球菌(以表皮葡萄球菌為主)，而慢性型則以類白喉桿菌及真菌最為常見。明確致病菌對于預防術后感染及感染后的治療有著重要的指導意義。

1.2 術前危險因素 高齡患者是白內障術后急性眼內炎的易感人群。但對于高齡人群，具體是什么原因導致病原菌感染的概率增加，是高齡患者免疫力降低，還是白內障核硬度的增加，進而導致手術時間延長抑或其他因素尚不明確。還有一些術前存在的異常情況，例如瞼緣炎、慢性淚囊炎、結膜炎及淚道阻塞等術前眼部異常的存在。此外糖尿病患者術后發生眼內炎的概率也高于正常患者。所以對于這些患者術前應該給予關注。

1.3 術中危險因素 眼瞼、睫毛及眼周皮膚消毒不充分、手術時間增長、手術切口的密閉性差、術中發生后囊破裂、手術中虹膜反復脫出等情況均會增加白內障術后發生感染性眼內炎的風險。

1.4 術后的危險因素 術后切口滲漏、裂開，切口有玻璃體殘留與結膜囊相通。

2 預防措施

2.1 術前預防性局部使用抗菌藥物眼液 《關于白內障圍手術期預防感染措施規范化的專家建議(2013)》[7]提出圍術期局部使用抗菌藥物，但歐洲白內障及屈光手術學會(european society of cataract and refractive surgeons,ESCRS)認為抗生素滴眼液接觸眼表的時間短，殺菌效果并不明確，建議術畢前房注射抗生素替代術前使用抗生素眼液。《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》[8]認為結合我國國情及圍術期局部抗菌藥物的使用效果，建議術前使用氟喹諾酮類和氨基糖苷類廣譜抗菌藥物滴眼液，且考慮到氟喹諾酮類抗菌藥物眼內穿透性強，故建議術前常規使用1～3 d，每天4次，術后使用1～2周，每天4次。

2.2 聚維酮碘的應用 有充分證據證明聚維酮碘能夠降低眼內炎的發生風險[9-11]。有研究顯示應用5%聚維酮碘能有效減少結膜囊細菌計數[12]。還有研究者發現術中應用1%聚維酮碘沖洗眼睛，術后發生眼內炎下降[9]。在2013年ESCRS指南中，聚維酮碘結膜囊消毒已從白內障摘除手術的預防措施提升為醫療標準。本院眼科在2017年也就聚維酮碘的應用方式、濃度和時間等進行了探討[13]。《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》[8]的討論專家一致認為聚維酮碘結膜囊消毒是有效的白內障圍術期預防感染的手段，建議使用1%～5%的聚維酮碘進行結膜囊消毒，但需要關注患者術前的眼表情況，如上皮損傷問題、干眼癥等。

2.3 前房內抗生素的應用 ESCRS針對術中前房給予抗生素預防眼內炎進行了前瞻性的對照研究[14-15]，發現術中聯合前房內注射頭孢呋辛的患者術后眼內炎的發病率降低，認為眼內注射頭孢呋辛可降低眼內炎發生。應用于眼內注射的藥物包括頭孢呋辛、頭孢唑林、萬古霉素和氟喹諾酮等，但有報道白內障術后出現出血性阻塞性視網膜血管炎，這可能與術后前房內注射萬古霉素有關[16]。2013年ESCRS指南推薦白內障摘除手術結束時前房注射10 g/L頭孢呋辛0.1 mL作為常規白內障摘除手術流程。但在我國缺乏商品化制劑，《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》參與專家認為前房注射10 g/L頭孢呋辛0.1 mL作為常規，如存在頭孢菌素過敏時，可考慮1 g/L的莫西沙星0.1 mL或10 g/L萬古霉素0.1 mL眼內注射，但萬古霉素眼內注射需警惕出血性阻塞性視網膜血管炎的發生。

2.4 術前淚道沖洗 術前常規淚道沖洗，但不考慮手術當日淚道沖洗，因為這樣可能導致更多的細菌進入結膜囊。

2.5 術中眼周區域的無菌覆蓋 術中眼周區域使用手術貼膜粘貼，需要將睫毛完全包入，可以避免睫毛及瞼板腺的擠壓物對于手術區域的污染和影響。對于睫毛是否剪除，有研究表明睫毛剪除并不能使眼周菌群改變，所以建議可以在術前不剪除睫毛，但需要手術貼膜在術中將睫毛完全包入。

2.6 手術器械的消毒滅菌 所有的手術器械必須嚴格無菌，非一次性使用的管型材料需高溫消毒，如果無法耐受高溫則需要環氧乙烷或等離子消毒。管道在消毒前需要正確清洗。

2.7 術后預防感染策略 為減少白內障術后眼內感染的發生，術后建議使用抗菌藥物眼液1～4周。告知患者在局部傷口未完全愈合的情況下，需注意護理，避免臟水進入眼內，并定期來門診復查。

3 白內障摘除手術后感染性眼內炎的診療

3.1 白內障術后眼內炎的檢查 懷疑白內障術后眼內炎的患者需要進行常規的視力、視功能及眼底檢查。《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》建議行血白細胞計數和血C反應蛋白檢測。眼內炎的確診必須對致病菌進行鑒定，需要行細菌培養和藥物敏感性試驗。理想的采集標本包括前房水(0.1～0.2 mL)和玻璃體液(0.1～0.2 mL)，玻璃體液的采集建議采用玻璃體切割頭干切采集。有研究表明細菌特異性PCR有較高的靈敏度和特異度，能提高細菌檢出率。

3.2 玻璃體腔注射藥物 針對疑似病例，早期病例或在實施玻璃體切割手術前，《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》建議2～3 d注射抗菌藥物1次。臨床上大部分情況，玻璃體腔可能只需要1次抗菌藥物的注射就能夠控制感染。關于抗菌藥物的選擇，首選10 g/L萬古霉素0.1 mL和20 g/L頭孢他啶聯合注射，減輕炎癥，也可同時玻璃體腔注射糖皮質激素(地塞米松0.4 mg)。如果患者對頭孢過敏，可使用慶大霉素、阿米卡星、阿米卡星等替代抗菌藥物。值得注意的是：玻璃體切割術后，為降低抗菌藥物的藥物毒性，需減少抗菌藥物眼內注射的劑量。真菌性眼內炎目前的發病率正逐年提高，如診斷為真菌性眼內炎建議玻璃體腔注射兩性霉素(5～10 mg)或伏立康唑(100 μg)，并根據臨床的反應情況決定間隔時間與注射次數。

3.3 全身藥物治療方案 《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》建議對于重癥急性化膿性眼內炎應全身使用和玻璃體內注射藥物相同的抗菌藥物。針對真菌性眼內炎，應同時進行全身抗真菌治療，建議使用玻璃體內注射同種藥物進行為期6～12周的治療。

3.4 手術治療 《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2010年)》[17]提出當玻璃體出現炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進行性下降時，或玻璃體腔內注射無法有效控制病情的時候，建議采取玻璃體切割手術。但2013年ESCRS指南建議可更早行玻璃體切割手術治療，因為玻璃體切割手術能夠去除大量病原體，且可以獲取標本。所以在《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》中參與討論的專家認為應該更加積極地行玻璃體切割手術，建議在前房積膿合并玻璃體混濁時，考慮直接采用玻璃體切除手術和玻璃體內聯合注射療法。

綜上所述，規范化的操作及圍術期管理是有效降低眼內炎發生的有效途徑。