商業險和工傷保險是否可雙賠

文/田野 叢林

現實生活中者用人單位為員工僅購買了商業人身保險者卻不參加工傷保險的現象相當普遍。商業人身保險能否替代工傷保險？員工發生工傷獲得商業人身保險賠償后者能否再向單位討要工傷賠償？廣東省江門市一起案件的終審結論認為者不可替代者可雙賠。

員工工傷致殘只有商業保險賠償

現年46歲的董玉芹，來自貴州省一個貧瘠山區的普通農婦，與丈夫徐海坤生育了2個孩子。因丈夫是家中老大，董玉芹的公婆與他們一起生活。上要贍養兩位老人，下要供2個孩子讀書，董玉芹的家境一直比較窘迫。

2014年初，董玉芹考慮到大兒子即將高考，家中的負擔會陡然增加，與丈夫徐海坤商量后，決定先離家一段時間，隨丈夫一起外出打工，為兒子掙得了上大學的費用后再回家。在老鄉介紹下，董玉芹于2014年3月隨丈夫一起來到了廣東省江門市一家塑料加工廠（以下簡稱“塑料廠”）求職。

塑料廠是一家經工商管理部門批準成立的個體工商戶，經營范圍為加工、零售塑料制品。加工程序就是把廢棄的塑料倒進高溫壓碎機里壓碎，再經過高溫熔化，制成長條形塑料。老板是一位年輕的女子，名為馮麗萍。

2014年3月13日，馮麗萍以塑料廠的名義與董玉芹夫婦簽訂了《勞動合同》，但沒有為董玉芹夫妻上工傷保險，而僅是投保了商業人身意外傷害保險，保險費由塑料廠支付。

因白天的電價高于夜間的電價，為了節約用電成本，塑料廠采取的是晝休夜勞的工作模式。工人每天晚上6點上班，第二天早上6點下班，有時遇到趕貨，8點多才能下班。對于晝休夜勞的工作模式，已經40多歲的董玉芹有些不太適應，但為了多賺點錢，董玉芹還是咬著牙齒，與丈夫一起每天重復著日夜顛倒的生活。

2014年8月29日凌晨4時40分左右，董玉芹在勞作時，因實在太困，不小心被碎塑料勾住了左手，結果她的左手連同左前臂被拽進機器里讓壓碎機壓碎。住在工廠里的老板聽到呼救聲后，立即開車將董玉芹送往了醫院。因傷情較重，董玉芹的左前臂不得已進行了截肢術，住院治療共32天。在住院期間，塑料廠為董玉芹墊付了醫療費。

獲取商險理賠再索工傷待遇

看著失去了一截的左前臂，董玉芹一時不知如何是好。好在同病室的室友告訴他們，像她這種情況，可以評傷殘等級并獲得工傷賠償。

為此，董玉芹提起了勞動仲裁。2014年11月26日，江門市蓬江區人力資源和社會保障局出《工傷認定決定書》，認定董玉芹2014年8月29日左前臂所受的毀損離斷傷為工傷。隨后，董玉芹提起了工傷勞動能力鑒定申請。同年12月31日，江門市勞動能力鑒定委員會鑒定，董玉芹的勞動功能障礙程度為傷殘五級。后因塑料廠不服，江門市及廣東省的勞動能力鑒定委員會又先后作出鑒定結論，鑒定結論均確定董玉芹的傷殘等級為五級。

傷殘等級評定出來后，董玉芹向塑料廠提出了賠償請求。塑料廠便向保險公司提出了理賠申請。根據塑料廠的申請，保險公司對董玉芹受到的意外傷害進行了理賠，賠付董玉芹的醫療費2萬4 938.07元，住院津貼1萬1 600元，殘疾賠償金25萬元，共計28萬6 538.07元。

商業保險理賠結束后，董玉芹夫婦又向塑料廠提出了工傷保險索賠，并提出在理賠金的基礎上，如果再賠償30萬元，雙方可以私了，這讓塑料廠怎么也不能接受。

在經過幾次交涉無果后，董玉芹為工傷保險待遇又向江門市蓬江區勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。2015年9月23日，勞動爭議仲裁委員會作出了仲裁裁決書，仲裁裁決鑒于雙方未能提供有效的工資收入證據，參照了江門市在崗職工月平均工資，認定董玉芹受傷前的月平均工資為4 014元，裁定塑料廠應支付給董玉芹傷殘津貼、假肢費、一次性傷殘就業補助金等11項工傷待遇款計54萬余元。

仲裁委仲裁裁決后，塑料廠不服，于2015年10月初，來到了廣東省江門市蓬江區人民法院，一紙民事訴狀，將董玉芹推上了被告席。

法庭辯論

法庭上，雙方圍繞在已獲商業險理賠的情況下，董玉芹能否同時主張工傷保險待遇，以及保險公司已經進行商業理賠的部分應否予以扣除的兩個焦點，展開了激烈的辯論。

塑料廠提出，本廠為董玉芹購買了商業人身意外險，有投保的銀行轉賬記錄、保險單、意外險賠償計劃書、保險發票等證據予以證實，在董玉芹已獲取商業人身保險已賠付的前提下，理應免除本廠的賠付責任。即使判決本廠應當賠償董玉芹的工傷保險待遇，因本廠已為董玉芹支付了醫療費用，董玉芹索賠的醫療費屬于重復索賠，理賠的醫療費應當歸塑料廠所有。本廠為董玉芹購買了商業保險，董玉芹也收到商業保險理賠的保險金，應當減輕本廠的賠償責任，對于重復的部分應予扣減。綜上，請求法院判決本廠無需支付董玉芹54萬余元的工傷待遇，并扣減已經支付的醫療費、伙食補助費2.8萬元；如果需要支付工傷保險待遇，對保險公司已經商業理賠的住院津貼1萬1 600元、殘疾賠償金25萬元也應當一并予以扣減。

董玉芹對其住院的醫療費由塑料廠支付，保險公司的賠付款已經支付給她的事實無異議。但董玉芹提出：對于保險公司的商業賠付，是基于本人的人身損害所產生的，賠付的對象是本人，從塑料廠提供的證據可以證實，被保險人為本人而不是塑料廠，因此對于該部分的賠償款，根據《廣東省高級人民法院關于審理勞動爭議案件若干問題的指導意見》第二十五條第二款，塑料廠無權主張扣減。塑料廠為本人投保的商業保險，屬于員工福利，根據保險公司的投保單顯示投保人和被保險人均是本人，因此其所產生的賠償款只能賠付給本人。

兩險能否兼得兩審答案不同

蓬江法院經審理后認為：由于雙方當事人均確認塑料廠在保險公司為董玉芹投保了商業人身意外傷害保險，保險費由塑料廠支付，且董玉芹已經收到保險公司賠付的醫療費、住院津貼、殘疾賠償金等合計28萬6 538.07元。雖然塑料廠沒有為董玉芹建立社會保險關系，但塑料廠為董玉芹投保了人身意外傷害的商業保險，彌補塑料廠未為董玉芹建立社會保險關系帶來的風險損失。因此根據公平原則，對董玉芹已經獲得的保險公司賠付的保險賠償金28萬6 538.07元，應當在塑料廠應支付給董玉芹的工傷待遇款中予以扣減。

2016年2月26日，蓬江法院依照《民事訴訟法》《勞動爭議調解仲裁法》《廣東省工傷保險條例》，參照《廣東省高級人民法院、廣東省勞動人事爭議仲裁委員會關于審理勞動人事爭議案件若干問題的座談會紀要》第七條的規定，作出了一審判決，判決塑料廠應按11項工傷待遇款合計54萬9 649.97元，扣減保險公司理賠的保險賠償款28萬6 538.07元，再扣減塑料廠已支付的生活補助費1 000元后，余額為26萬2 111.9元，支付給董玉芹，并終結雙方的工傷保險關系。

一審判決后，董玉芹不服，向江門市中級人民法院提出了上訴。在上訴中，董玉芹訴稱：原審判決扣減董玉芹人身意外險賠償款明顯是適用法律錯誤。人身意外險屬于員工福利，且受益人是董玉芹本人，其基于人身保險合同獲得的賠償，用人單位不得主張在工傷待遇之中扣除。勞動者可以兼得工傷賠償和人身傷害賠償，原審判決不當。請求撤銷原審判決，改判塑料廠向董玉芹支付工傷賠償款54萬9 649.97元。

塑料廠答辯稱：本廠為了減少在工人出現工傷事故時的風險和責任，為工人購買了額度較高的人身險，根據《侵權責任法》的規定以及公平原則，董玉芹已經在商業保險中獲得的賠償，理應在塑料廠應支付的工傷賠償中予以扣除。董玉芹稱該商業保險為員工的福利待遇的說法沒有法律依據。原審判決正確，請求予以維持。

江門法院經審理后認為：根據《勞動法》規定，為勞動者繳納社會保險金是用人單位的法定義務。根據《廣東省工傷保險條例》規定：“用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加或者未按時繳納工傷保險費，職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準向職工支付費用”。因塑料廠未依法為董玉芹購買工傷保險，故董玉芹發生工傷事故后，塑料廠應當承擔董玉芹依法應享受的工傷保險待遇。該義務為法定義務，無法律的事由，不能減輕或者免除。雖然雙方當事人確認保險費由塑料廠支付，但保險的被保險人為董玉芹，收益人載明為法定，并注明：除合同另有約定外，非身故受益人為被保險人本人。因此，該商業保險應視為用人單位給予員工的福利待遇。董玉芹在受到人身傷害后，有權依照該保險合同的約定獲得賠償。

商業保險和工傷保險的性質不一致，并不能相互取代，也無法律明文規定勞動者在發生工傷時，工傷保險待遇與商業保險待遇不能兼得。參照廣東省高級人民法院《關于審理勞動爭議案件若干問題的指導意見》“勞動者的工傷待遇由用人單位承擔的，勞動者依人身保險合同獲得的賠償，用人單位不得主張在工傷待遇中扣除”的規定，原審判決在計算塑料廠應承擔的工傷待遇時，對董玉芹在商業保險中已經獲得的賠償予以扣減不當，本院予以糾正。但經雙方當事人均確認，董玉芹已經收到保險公司賠付的賠償款28萬6 538.07元，其中包括醫療費2萬4 938.07元、住院津貼1萬1 600元、殘疾賠償金25萬元。本院認為，其中的醫療費2萬4 938.07元系用于支付董玉芹治療的費用，并非應由董玉芹所獲得的賠償款，因雙方當事人均確認董玉芹的醫療費用已經由塑料廠支付，根據“受害人不應因遭受侵害獲得意外收益”的原則，董玉芹應將該款返還給塑料廠。雙方當事人對塑料廠應承擔的工傷待遇款為54萬9 649.97元，以及塑料廠已經支付1 000元生活費沒有異議，本院予以確認。綜上，塑料廠應支付給董玉芹的工傷待遇款應為52萬3 711.9元。

2017年3月22日，江門法院依照《廣東省工傷保險條例》《民事訴訟法》的規定，作出了終審判決：塑料廠應支付給董玉芹工傷待遇款合計52萬3 711.9元。

法官說法

現實生活中，有些用人單位為員工購買保險比較任性，認為無論是購買工傷保險還是商業人身保險，都是給員工的一份保障，單位也都是盡了應盡的法律責任。因此，用人單位為員工僅購買商業人身保險而不參加工傷保險的現象相當普遍。那么，員工一旦發生了工傷事故，對于單位購買商業人身保險能否代替工傷保險，在司法實踐中存在一定的爭議，本案的兩級法院也給出了不同的答案。

依法繳納工傷保險費是用人單位的法定義務。用人單位應當參加工傷保險而未參加的，用人單位職工發生工傷的，由用人單位按照工傷保險待遇項目和標準支付相應費用。商業人身保險合同系商業行為，自愿認購的商業性保險，遵循契約自由原則，權利義務關系的內容由當事人協商一致，按照合同約定確定，并可以依當事人的意志設立、變更、終止，責任主體系商業人身保險機構。工傷賠償系法定賠償責任，責任主體系用人單位及社保經辦機構。從法律關系特征、責任主體、權利義務確認依據等方面來看，商業人身保險合同賠償責任與工傷賠償責任，二者不能相互替代。

本案中，塑料廠作為用人單位，未為董玉芹繳納包括工傷保險在內的社會保險，而其作為投保人，在保險公司投保了商業人身保險合同。商業人身保險合同的被保險人和受益人均為勞動者本人董玉芹，塑料廠雖為董玉芹購買了商業保險，但該行為并不能免除或者減輕該廠按照工傷保險標準支付董玉芹相關費用的責任，塑料廠主張從其應當承擔的工傷賠償中扣除依人身意外保險或者其他商業人身保險合同獲得的賠償金，沒有法律依據。