腹腔鏡直腸癌根治術后異時性肝轉移的危險因素及預后分析

但 杰，王 健，王永洪，朱明杰，彭 忠，蔣鴻元，陳 雷(四川省樂山市人民醫院胃腸外科，四川 樂山 614000)

目前，根治性手術仍然是治療直腸惡性腫瘤其最主要治療手段。然而，據文獻報[1]，直腸癌根治性手術后仍然可能有20%～25%的患者發生異時性肝轉移，肝轉移成為導致患者死亡的重要原因[2]。早期發現和治療直腸癌肝轉移是提高患者生存的重要手段。本文回顧性分析樂山市人民醫院2010～2016年327例行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床及隨訪資料。篩選腹腔鏡直腸癌根治術后發生異時性肝轉移的危險因素，分析影響和改善肝轉移患者預后的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料收集 327例行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床及隨訪資料，其中男 176例，女151例；中位年齡 63歲(34～83歲)。術后肝臟轉移經 CT、MRI等影像學證據需動態觀察確診，記錄時間以首次影像學檢查發現時間為準。納入標準：①患者首次入院均接受標準的腹腔鏡直腸癌根治術，術前均未行新輔助治療，術中未發現遠處轉移，切緣陰性(R0，術后病理學資料完整。②根治性手術后半年后再發生的肝轉移。排除標準：①合并肛管癌、多原發結腸癌、家族性腺瘤性息肉病、同時或既往患其他惡性腫瘤。②術后半年內有肝臟轉移或腸道復發病灶患者。

1.2隨訪術后采用門診和電話方式進行隨訪，常規隨訪為I期患者每半年一次，Ⅱ～Ⅲ期患者術后每 3個月 1次，共3年，以后每半年1次。隨訪內容包括腹腔鏡直腸癌根治術患者術后肝轉移的發生情況以及肝轉移患者的生存情況。隨訪終點為患者死亡或隨訪時間截至 2016年 12月 31日。

1.3觀察指標選擇10項可能影響腹腔鏡直腸癌根治術術后肝轉移的危險因素，包括患者年齡、術前腸梗阻、術前移，術后是否化療。選擇 8項因素分析腹腔鏡直腸癌根治術后肝轉移患者的預后影響因素，包括患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤組織學分級，術前 CEA水平、腫瘤浸潤深度、脈管和神經受侵、是否切除肝轉移瘤

1.4統計學方法應用 SPSS 21.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法計算并繪制肝轉移生存曲線；多因素分析采用 Logistic回歸模型或 COX逐步回歸模型。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組 327例患者獲得隨訪，327例患者中位隨訪時間為31個月(7～46個月)。手術患者年齡為(65±8)歲。TNM分期Ⅰ期32例，Ⅱ期98例，Ⅲ期197例。隨訪期間肝轉移81例。術后肝轉移的中位時間為16個月。肝轉移的患者生存時間為(18±7)個月，3年累積生存率為22.6%；未發生肝轉移的患者生存時間為(36±8)個月，3年累積生存率為75.3%；兩者的生存情況比較，差異有統計學意義(χ2=18.314，P< 0.05)。見圖1。多因素分析結果顯示：淋巴結轉移是影響腹腔鏡直腸癌根治術后肝轉移的獨立危險因素(OR=3.271，P< 0.05)，見表1。術前CEA水平>5 μg/L和是否切除肝轉移瘤是影響肝轉移患者預后不良的獨立危險因素(HR=11.362，9.964，P< 0.05)，見表2。

表1 影響327例直腸癌患者前切除術后肝轉移的多因素分析

圖1 患者生存情況比較

表2 影響81例腹腔鏡直腸癌根治術后異時性肝轉移患者預后的多因素分析

3 討論

肝臟是直腸癌發生遠處轉移最主要的部位，超過半數的直腸癌患者會發生肝轉移[3]，異時性肝轉移是指直腸腫瘤原發病灶切除術后>6個月出現的肝臟轉移。本組異時性肝轉移發生率為24.7%。Manfredi等[4]統計分析了近30年數千例大腸癌患者的臨床資料，發現大多數患者肝轉移多在3年內發生，而且與原發腫瘤的TNM分期、大小、及腫瘤的組織學類型密切相關。

癌胚抗原(CEA)是大腸癌細胞分泌的膜糖蛋白，作為免疫球蛋白超家族中的一員，具有粘附分子的特性和抗腫瘤細胞凋亡作用，增加腫瘤細胞粘附并滯留于肝臟的機會其表達水平與大腸癌的病理分期呈正相關。既往文獻報道CEA的升高是影響結直腸肝轉移預后的重要因素[5，6]。Cady等[7]認為術前CEA明顯升高的直腸癌患者的肝臟或其他器官可能已經存在微小的轉移，只是暫時未被發現，經過手術的刺激、免疫功能的低下，術后轉移灶加速生長而被發現，此類患者的預后往往較差。蔡三軍等[8]研究發現患者CEA>100 μg/L者行肝轉移瘤切除術后5年生存率為7.83%；而CEA≤100 μg/L者行肝轉移瘤切除術后5年生存率為26.69%。而本研究提示CEA升高肝轉移率更高，結果與上述研究結果相似。

腫瘤的低分化也是影響大腸癌預后與發生異時性肝轉移的危險因素之一[9]。呂洋等報道[10]組織學分化程度與患者術后生存相關，低分化的患者生存率明顯低于高中分化患者：5年生存率分別為84.0%、62.3%、45.7%，結果具有統計學意義。還有國內學者報道[11]，低分化腫瘤侵及靜脈患者術后5年內27%發生肝轉移，而無靜脈受侵僅為6%。表明組織分化程度約低，越容易侵犯靜脈。越容易發生肝轉移。

多因素分析顯示淋巴結的轉移是術后發生異時性肝臟轉移的重要因素。吳媛媛等[12]對大腸癌無復發轉移患者與肝轉移患者進行比較，結果發現區域淋巴結轉移與肝轉移發生率密切相關，并且隨著淋巴結轉移個數的增加，肝轉移發生率也增加，Mukai等報道[13]，有淋巴結轉移的直腸癌患者，其腫瘤細胞的克隆性生長能力更強，更容易在血液系統和淋巴系統中傳播，從而更易發生肝轉移。池澈等[14]研究發現，直腸癌患者中轉移淋巴結數量越多，預后越差。本研究表明，轉移淋巴結的數目是判斷預后的重要指標，手術過程中應規范化清掃淋巴結，未經新輔助治療的病人術后如第一次病檢未找到12枚淋巴結，建議復檢。

手術完全是能治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法[15]，然而能接受手術的患者僅占15%左右，肝轉移灶的數目、體積、位置、累及的肝葉數、病人的身體條件等都是影響手術切除的重要因素。因此，直腸癌術后早期密切隨訪觀察，及時發現早期肝臟轉移病灶，有利于提高肝臟病灶的切除率。對于肝臟轉移病灶較大的患者采用新輔助化療[16]可以使腫瘤縮小、降低其分級，有利于切除，現已被人們所廣泛接受。本研究顯示肝臟轉移瘤行手術切除后能使患者生存期明顯延長，改善患者的預后。

本研究為回顧性研究，手術方式和手術操作規范化、精準化存在差異，隨訪資料也有不完善的地方，導致了和以往文獻報道的差別，所以腹腔鏡直腸癌術后異時性肝轉移危險因素及其預后不良影響因素的最終結論，尚需通過大樣本的前瞻性研究進一步驗證。但是我們有必要對于具有上述高危危險因素患者應重點隨訪，及早發現轉移病灶，采取合理治療方案改善患者生活質量，延長患者生存時間。

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