甲狀旁腺切除術治療透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥相關指標的變化分析

劉 娜，蘇東東，周 露，趙文琪，丁 鯤，陳仁貴(中國人民解放軍武漢總醫院血液凈化科，湖北 武漢 430070)

血液透析是慢性腎臟病終末期常用的治療手段，如尿毒癥、膿毒癥、腎衰竭等。在長期血液透析的患者中很容易由于腎臟疾病及自身營養物質的流失繼發甲狀旁腺功能亢進癥，嚴重者甚至引發腺瘤，對患者的身體造成巨大的折磨，并且也給其心理健康產生了雙重的打擊[1，2]。甲狀旁腺切除術(tPTX)是透析繼發甲狀旁腺功能亢進癥患者常用的治療手段，但是有研究顯示配合使用前臂自體移植術可能對血清學指標有良好的改善作用[3]。本文探討不同手術方式對患者血清學指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2016年2月82例透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者，納入標準：長期實施血液透析治療；繼發甲狀旁腺功能亢進癥；簽署知情同意書。排除標準：不符合手術治療指征者；存在嚴重的心臟功能障礙者；合并有腦血管疾病或者嚴重的基礎疾病者；存在精神障礙或者認知障礙者；拒絕簽署同意書者。本研究經我院倫理委員會批準。按照隨機綜合序貫法分為兩組。其中tPTX組41例，男22例、女19例，年齡46～78歲[(58.9±7.4)歲]，透析齡1～3年[(1.5±0.3)年]；甲狀旁腺全切除術加前臂自體移植術(tPTX+AT)組41例，男20例、女21例，年齡45～80歲[(59.2±7.3)歲]，透析齡1～3年[(1.5±0.4)年]。兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)。

1.2手術方法①tPTX組實施單純甲狀旁腺切除術治療：均接受全麻，待麻醉起效后囑患者取仰臥體位，將枕頭墊在肩下，頭部向后仰，在常規消毒鋪巾后確定手術位置。在胸骨切跡上方大約有一個橫指的距離做一個橫行的小切口，依次將皮膚、皮下組織等切口后對皮瓣進行游離處理，對上下皮瓣均實施縫吊處理，并將其固定在開刀巾位置，沿著頸白線切開，并將包膜沿著正中線剪開，對舌下肌群、與包膜淺表面的間隙進行鈍性分離，將腺體充分暴露后實施甲狀旁腺切除手術，待手術完成后常規止血、縫合、包扎。②tPTX+AT組在上述操作方法的基礎上聯合實施前臂自體移植術：若需要實施自體移植，則在手術過程中應當留取形態接近正常的甲狀腺旁腺組織將其常規移植在固定的位置，術后頸部切口的位置常規放置引流。

1.3觀察指標觀察指標為手術前和術后1個月兩組血清學相關指標水平，包括全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶，均采用全自動生化分析儀及對應試劑盒嚴格按照檢測說明書完成操作[4]。另對比兩組手術后住院時間和術后并發癥發生情況，其中并發癥情況的統計時間段為手術完成后至術后6個月。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組相關指標水平比較術前兩組血清全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶水平比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，術后1月兩組全段甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶水平均較術前降低(P< 0.05)，兩組間相關指標水平比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組相關指標水平比較

a與手術前比較，P< 0.05

2.2住院時間比較tPTX組術后住院時間為(4.3±1.2)d，tPTX+AT組術后住院時間為(4.4±1.3)d，兩組差異無統計學意義(t=1.027，P= 0.206)。

2.3并發癥發生率比較兩組口唇麻木、四肢末梢麻木、切口感染、低鈣血癥各項并發癥發生率及總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

對于透析繼發甲狀旁腺功能亢進癥患者來說，臨床醫師多主張在發病初期實施保守治療，但是隨著發病時間的延長和病情不斷加重，保守治療的效果將會受到很大的限制，此時則考慮盡快實施外科手術治療以減輕對機體各方面的不良影響[5，6]。目前臨床上常用的手術治療方式為tPTX，根據病灶大小和臨床癥狀嚴重程度確定切除組織的大小和范圍，能夠保證機體血清學指標和實驗室指標盡快恢復正常，同時還可以保證機體盡快恢復正常的生理代謝狀態[7，8]。

但是對于病灶范圍較大的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者來說，為了減輕機體創傷，縮短術后恢復時間，臨床醫生多主張在實施tPTX+AT，以期在保持患者外形美觀的同時顯著縮短康復進程[9，10]。但是目前關于是否聯合實施tPTX+AT治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者并未達到統一意見。有研究指出[11]，對于此類患者單純實施甲狀旁腺切除術便可保證機體血清學指標盡快恢復，并且還可縮短住院時間。但另有研究認為[12]，能夠減少并發癥，并且也更能有效縮短康復進程。造成研究結論不一致的原因可能有：手術操作者在手術過程中的步驟不同；所選樣本量不同；術后跟蹤隨訪時間不同等。

本研究中，tPTX組與tPTX+AT組術后1個月血清全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶水平比較均無顯著性差異，說明是否聯合使用前臂自體移植術對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者并未達到統一意見。有研究指出，對于此類患者單純實施甲狀旁腺切除術便可保證機體血清血清學指標并無顯著的影響；兩組術后住院時間和術后并發癥發

生率也并無顯著差異，說明兩種手術方式術后恢復效果和安全性相近。綜上，tPTX單獨應用與tPTX+AT治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥對患者血清鈣和血清磷均無顯著影響，且均可改善全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶水平水平，推薦單純采用tPTX治療。

[1] 張偉耀，鄧惠玲，吳又明，等.腹腔鏡下甲狀旁腺全切除、部分腺體移植術治療腎性繼發性甲狀旁腺功能亢進癥[J].實用醫學雜志，2015，31(4)：637-640.

[2] 許小飛，劉雅潔，張偉曉，等.99 Tcm-MIBI延遲顯像對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥異位病灶的診斷價值[J].中華核醫學與分子影像雜志，2016，36(5)：431-435.

[3] 曲軍，梁斌，張輝，等.原發性和繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的外科處理問題[J].中華普通外科雜志，2015，30(3)：223-226.

[4] Florenzano P，Ernst D，Lustig N，et al.Vitamin D and parathyroid hormone levels and bone mineral density in patients undergoing hematopoietic cell transplantation.[J].Rev Med Chil，2016，144(9)：1119-1124.

[5] 徐方，沈渝，齊永靈，等.低鈣透析液聯合骨化三醇沖擊治療維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥療效觀察[J].海南醫學，2016，27(14)：2286-2288.

[6] Block GA，Bushinsky DA，Cheng S，et al.Effect of Etelcalcetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism：A Randomized Clinical Trial.[J].JAMA，2017，317(2)：156-164.

[7] 王民開，楊峰，莫立顯，等.手術治療13例青春期甲狀腺功能亢進癥[J].貴州醫藥，2012，36(1)：78-79.

[8] 刁海鑫，吳文溪，鄧勇.甲狀腺全切術治療原發性甲狀腺功能亢進療效及對患者心臟功能和肝功能的影響[J].中國現代醫學雜志，2014，24(34)：94-97.

[9] 黎東偉，李君久，熊秋華，等.腔鏡甲狀腺切除術在原發性甲亢外科治療中的應用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21(9)：657-660.

[10]侯愛珍，肖觀清，孔耀中，等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的臨床療效觀察[J].中國血液凈化，2016，15(5)：285-288.

[11]王貝貝，楊洪，歐愛華，等.亞甲藍在繼發性甲旁亢手術中對甲狀旁腺的定位作用[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2016，30(2)：71-74.

[12]魯瑤，孫小亮，張凌，等.甲狀旁腺全切除治療繼發性甲狀旁腺功能亢進[J].中日友好醫院學報，2017，31(2)：79-81.