腎結石≥2 cm患者個體化手術分析

翦曉明，陸 毅，王 曙，呂承勛，沈明康(上海市楊浦區市東醫院泌尿外科，上海 200438)

近年來隨著國人飲食結構和生活習慣的變化，腎結石的發病率不斷增加，加之影像學診斷技術的快速提升，腎結石的檢出率亦呈上升趨勢。作為泌尿外科常見、多發病，腎結石導致的疼痛、血尿、感染、腎功能下降甚至腎衰竭等，往往會給患者造成很大的痛苦，尤其是直徑腎結石≥2 cm患者預后更差[1]。以往臨床治療腎結石主要以開放手術為主，隨著近年來器械設備及手術技術水平的發展，微創術式逐步成為治療腎結石的主要方式，包括體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopylithotripic，FURS)等，每種治療方式各有優缺點。目前臨床關于上述單一手術或兩種手術療效比較的報道較為常見[3]，而極少見針對不同腎結石患者個體化手術的相關報道，且目前臨床對腎結石≥2 cm患者的首選治療方式尚存在爭議。因此，探討個體化治療腎結石≥2 cm患者對改善其臨床癥狀與生活質量十分重要。本研究擬前瞻性研究，根據我院近期入院治療的腎結石≥2 cm患者的實際情實施個體化手術，并分析手術效果，為臨床醫師的術式選擇提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年7月至2017年7月收治的80例腎結石患者，其中男53例，女27例，年齡23～64歲[(51.69±6.24)歲]，結石最長直徑2.1～3.9 cm[(2.69±0.37)cm]，結石位置包括上段31例、中段29例、下段20例，其中伴輕度腎積水29例、中度積水25例、無明顯積水26例。納入標準：①年齡≥19歲；②符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[3]確定的腎臟結石臨床診斷標準，經B超或CT、尿路平片(KUB)檢查明確存在結石，且結石最長徑≥2.0 cm；③患側輸尿管無畸形，腎臟功能無明顯損害；④伴或不伴腎積水；⑤具有明確的相關手術指征，且術前檢查提示無泌尿系統感染或感染已控制；⑥均簽署手術知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肺、肝功能受損或其他原因導致的腎臟病變；②合并輸尿管狹窄或畸形、輸尿管結核、輸尿管腫瘤、腎盂、腎結核及尿膿毒癥；③尿路嵌頓結石或腎積水引發的固定無移位結石；④近一年內有泌尿系統手術史；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥臨床資料不完善。本研究取得我院倫理委員會批準。

1.2手術選擇針對80例患者的實際情況進行個體化手術：①對較復雜的結石或合并腎臟解剖發育異常的患者(n=17)，首選開放手術治療治療。②對于結石表面積≤400 mm2和結石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的腎結石患者(n=18)，首選ESWL治療。③對于腎下盞結石或結石直徑>3 cm的腎結石患者(n=20)，首選PCNL治療。④對于年老體弱或結石直徑2.0～3.0 cm的腎孟及中上組腎盞結石患者(n=25)，首選FURS治療。

1.3手術方法①開放手術：取健側臥位，抬高手術床腰橋，取患側腰部第12肋斜切口，依次切開并進入腹膜后間隙、腎周筋膜，充分游離腎臟、腎孟及輸尿管上段，合并腎內解剖發育異常者同時處理(如腎孟輸尿管連接處解剖異常同期行腎孟成形術)，根據結石的位置及大小確定切開位置并取石。②ESWL：經尿道插入輸尿管鏡至膀胱，旋轉鏡頭調整合適角度定位結石位置，明確結石后插入氣壓彈道碎石子彈體，其末端氣壓手柄與空氣壓縮機相連，設定氣壓1.7～2.2 kPa，以單個脈沖法連續沖擊結石至粉碎5 mm以下，然后以碎石鉗取出粉碎結石，對包裹息肉結石，采用異物鉗與生理鹽水配合取石。③PCNL：術前行輸尿管導管逆行插管并保留，留置F20三腔氣囊尿管；取俯臥位，腹部墊高，B超定位穿刺，穿刺成功后，用F8～F16筋膜擴張器建立標準通道，置入腎鏡，用鈥激光碎石清石，在導絲引導下常規放置雙J管和硅膠腎造瘺管。④FURS：取截石位，手術監視系統與輸尿管硬鏡連接，采用加壓泵及手控水壓擴張輸尿管開口，沿導絲留置軟性輸尿管鏡導引鞘，軟性輸尿管鏡由導引鞘進入達腎盂，以輸尿管導管進行引導，若有需要可將輸尿管鏡直接插入輸尿管至結石部位，送入鈥激光光纖，“蠶食法”碎石，對包裹息肉結石采用鈥激光切割氣化作用粉碎結石，輸尿管硬鏡越過結石后打開加壓泵使碎石被沖出至膀胱，常規放置雙J管引流。

1.4觀察指標統計80例患者不同手術方法碎石成功率及總碎石成功率，術后1個月內結石排凈率，手術并發癥，術后腎功能改善效果。碎石成功標準：術后殘留結石碎塊≤0.3 cm且無明顯腰腹部疼痛等臨床癥狀[4]；結石排凈以KUB影像結果顯示無結石為準；腎功能改善效果通過術前及術后出院前1天測定血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、免疫球蛋白G(IgG)水平評估。

1.5統計學方法選用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1碎石成功率80例患者中，開放手術、ESWL、PCNL、FURS碎石成功率依次為88.24%(15/17)、88.89%(16/18)、95.00%(19/20)、96.00%(24/25)，總碎石成功率為92.50%(74/80)，術后1個月內結石排凈率為93.75%(75/80)。

2.2手術并發癥80例患者中，開放手術、ESWL、PCNL、FURS術后并發癥發生率依次為35.29%、16.67%、15.00%、8.00%，總發生率為17.50%。見表1。

表1 80例患者術后并發癥發生情況

2.3腎功能改善效果80例患者術后血清SCr、BUN、IgG水平均較術前顯著降低(P< 0.05)。見表2。

表2 術后腎功能改善效果比較

▲與術前相比，P< 0.05

3 討論

臨床學者認為，對腎結石手術而言，每種手術都需特有的成像系統來定位結石及能量系統來粉碎結石，無法完全斷定哪種手術不可取或哪種手術完全可以取代其他手術，每種治療方式各有優缺點，且可滿足不同腎結石患者的需求[5]。目前，隨著腔鏡手術及腔內碎石技術的發展，開放手術治療腎結石≥2 cm患者相對較為少見，國外報道僅占5%左右[6]，主要原因為開放手術并發癥較高，尤其易發生感染，且手術切口、機體應激反應可導致術后劇烈疼痛。但同時，開放手術在處理腎結石合并腎內解剖發育異常的患者方面具有一定的優勢，臨床報道顯示對于腎臟解剖發育異常、患側輸尿管畸形等患者可適當考慮開放手術，且微創治療失敗的患者需行開放手術治療[7]。且微創治療對醫療設備和泌尿外科醫師手術技術水平要求較高，常需要反復多次，治療周期較長，花費高，而我國不同地區醫療設備水平和居民收入水平的存在明顯差距，有一定比例的腎結石患者仍需行開放手術治療。

ESWL自上個世紀80年代應用于臨床以來，為結石患者提供了新的治療途徑。ESWL并不需要麻醉，主要在X射線或B超的定位下應用體外的沖擊波粉碎結石，其碎石效率高，對周圍組織損傷小，與鈥激光相比，無熱效應，可避免術中泌尿道黏膜熱損傷及大量出血、水腫等，因而具有安全、有效、創傷小、痛苦輕、住院時間及花費少的優勢。然而臨床報道發現，大小、位置及結石構成成分等很多因素均可影響ESWL治療腎結石的療效[8]；且臨床對ESWL在腎結石≥2 cm患者的臨床應用仍存在爭議，多數學者認為其單獨應用碎石成功率差別亦很大，故建議與其他治療方法聯合應用[9]。本研究中我們對結石表面積≤400 mm2和結石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的腎結石患者首選ESWL治療，一方面考慮到ESWL的碎石效果可能受結石石表面積的影響，另一方面臨床公認結石成分作為一個獨立的變量在預測ESWL碎石治療的成功率方面起著重要的作用[10]，雖然碎石之前無法分析結石成分，但結石的成分、硬度與放射線檢查中的衰減值相關，我們通過KUB平片上結石的放射密度初步估計結石的硬度。此外，ESWL相對于PCNL、FURS治療費用更低，故始終是很多患者愿意接受的術式。

超聲引導在穿刺建立經皮腎通道中的應用為PCNL提供了良好的技術支持及安全保障，使得腎結石治療成功率、凈石率較以往大大提高，并降低了手術并發癥發生風險，PCNL目前己成為≥2 cm甚至>3 cm腎結石治療的首選方式之一，其需經腰背部皮膚進入腎下盞，直視下粉碎或取出結石，在治療腎下盞合并積水的結石方面有獨特的優勢[11]。故我們對腎下盞結石或結石直徑>3 cm的腎結石患者首選PCNL治療，其碎石成功率、結石排凈率均較為可觀，并發癥發生率低。與鄧輝[12]等的報道一致。但PCNL中，穿刺建立經皮腎通道過程中，需通過結石所在位置的后組腎盞，如結石位于腎臟上下極時，穿刺上下組腎盞時可能會損傷胸膜及腸管等臟器，并可發生穿刺相關大出血，因此，對手術操作醫師臨床經驗及技能要求較高，且住院時間、花費相對較高。

FURS是將輸尿管軟鏡經人體自然腔道(尿道、膀胱、輸尿管)進入腎孟腎盞，通過軟鏡末段主動彎曲能力能進入腎孟及各組腎盞，觀察到結石后經工作通道置入鈥激光光纖經自然腔道，可直視下應用鈥激光粉碎結石。鈥激光碎石主要利用摻鈥釔鋁石榴石激光器產生的中紅外激光沖擊結石，對不同密度、成分及任何部位的結石均有較好的擊碎效果，擊碎后碎石體積較小，易排出體外[13]。與PCNL明顯不同的是，FURS無需建立經皮腎通道，具有創傷小、術后恢復快、可重復進行的特點，尤其是鈥激光可產生光熱反應促使結石瞬時高能量的吸收，使產生局部水汽化泡沖擊結石，結石最終碎裂效果明顯，可大大降低尿路感染和穿孔等并發癥發生風險。臨床報道FURS尤其適合老年腎結石患者，耐受性好，安全可靠[14]，且相比于PCNL，FURS臨床療效更顯著，且更有利于促進腎功能改善[15]。因此，我們對于年老體弱或結石直徑2.0～3.0 cm的腎孟及中上組腎盞結石患者首選FURS治療。但FURS缺點與PCNL類似，主要為臨床對設備及手術技術水平要求較高，住院花費相對較高。

本研究結果顯示，80例患者中開放手術、ESWL、PCNL、FURS碎石成功率均達到85%以上，尤其是PCNL、FURS碎石成功率均可達到95%，且所有患者經個體化手術治療后總碎石成功率達92.50%，術后1個月內結石排凈率達93.75%，表明針對腎結石≥2 cm患者實際情況個體化選擇開放手術、ESWL、PCNL、FURS治療，均可取得滿意的效果。從手術效果及安全性方面考慮，開放手術、ESWL、PCNL、FURS術后并發癥發生率依次為35.29%、16.67%、15.00%、8.00%，總發生率為17.50%，所有患者術后整體肝功能均顯著改善，提示PCNL、FURS治療腎結石≥2 cm患者相對更安全可靠。為此，我們建議從患者結石大小、部位、輸尿管和腎臟解剖結構、醫院設施、患者手術水平等多角度分析，選擇個體化手術治療。

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