TVCDS聯合HS檢查對絕經后婦女子宮出血的診斷效能

任江虹,王 麗

(1.洛陽市婦女兒童醫療保健中心 婦產科,河南 洛陽471023；2.解放軍第208醫院 婦產科,吉林 長春130062)

絕經后子宮出血為中老年女性常見疾病,據相關調查顯示,60%以上中老年女性曾患絕經后子宮出血[1,2]。萎縮型子宮內膜為絕經后子宮出血首要原因,其次為子宮內膜息肉、激素影響、黏膜下肌瘤及子宮內膜癌等[3]。盡管引發絕經后子宮出血的主要原因為子宮內膜良性病變,但由于80%左右子宮內膜癌發生于絕經后女性群體中,且該類患者主要表現為絕經后子宮出血[4]。因此,絕經后子宮出血為危險信號,及時診斷尤為重要。絕經后子宮出血常規檢查手段主要包括診斷性刮宮檢查、宮腔鏡檢查(HS)、超聲檢查等,病理檢查為其診斷金標準,而分段式刮宮檢查漏診率較高,可達到35%左右[5,6]。經陰道彩色多普勒超聲檢查(TVCDS)方便快捷、無創傷,且可清晰顯示子宮內占位性病變、周圍肌層壓迫情況、內部回聲及血流等[7]。近年來,隨著宮腔鏡技術的不斷改進,其可于直視狀態下進行活檢,有效減少誤差,但屬于有創操作,仍可對患者機體造成一定損傷[8]。本研究選取疑似絕經后子宮出血患者124例,探究TVCDS聯合HS檢查對絕經后婦女子宮出血的診斷效能,結果如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年11月-2017年3月我院疑似絕經后子宮出血患者124例,其中年齡47-69歲,平均年齡(58.42±5.65)歲；絕經至子宮出血時間1-28年,平均絕經至子宮出血時間(8.56±3.27)年。本研究經我院倫理協會審核同意。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 (1)均為自然絕經；(2)均行宮頸液基細胞學檢查及婦科檢查；(3)患者及其家屬均知曉本研究,并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)納入研究前1年內接受激素補充治療者；(2)使用宮內節育器者；(3)節育環殘留、嵌頓引發出血者；(4)陰道、宮頸病變引發出血者；(5)伴有嚴重內科疾病者；(6)伴有血液系統疾病者；(7)伴有精神障礙性疾病或嚴重認知功能障礙者。

1.3方法124例疑似絕經后子宮出血患者均行TVCDS、HS,并于HS后取子宮內膜組織,行病理組織學檢查,將其作為診斷金標準。

1.3.1TVCDS 確定患者膀胱排空,取截石體位,以聚維酮碘消毒外陰部位,選擇彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司,Voluson E8型),探頭頻率6.0-8.0 MHz,應用一次性避孕套安放于柱狀探頭上,涂抹醫用耦合劑,緩慢將探頭置入陰道內,依次探查患者外陰、陰道、宮腔及附件；觀察外陰無異常后,探查陰道壁有無異物增生,確定子宮位置,測量子宮厚、寬、長三條徑線,繼續觀察子宮頸口至宮底內膜回聲及厚度,若子宮內膜存在不規則增厚,探查增厚子宮內膜厚度及形態,觀察宮腔內血管連續性是否完整,有無占位情況。診斷標準：以宮腔內無占位性病變、無積液,雙層子宮內膜厚度不足5 mm,且內膜連續性完整,無不規則增厚發生為陰性。

1.3.2HS 確定患者膀胱排空,取截石體位,以聚維酮碘消毒宮頸、外陰及陰道,鋪無菌洞巾,1%利多卡因阻滯麻醉；選擇軟纖維宮腔鏡(日本PENTAX公司,EPM-33000型),以電視影像系統顯像,生理鹽水選擇0.9%氯化鈉溶液,灌注流速維持0.20-0.25 L/min,膨宮器壓力設置為10-12 kPa；宮腔鏡頭擴張后緩慢置入宮腔,由子宮后壁至前壁、宮底至宮角再至宮頸,由遠及近,逐一觀察,觀察子宮內膜厚度及宮腔內有無贅生物等。檢查過程中根據病變情況取組織標本,行病理檢查。宮腔鏡診斷標準以宮腔鏡下各種病變特征為標準,參考《臨床婦產科內窺鏡技術》中診斷標準[9],(1)正常宮腔：內膜菲薄、平滑,血管連續性完整,表現為淡黃紅色,存在散在出血小斑點；(2)黏膜下肌瘤：半球形或圓形包塊凸向宮腔,表面光滑、大小不一,表現為黃白色或紅色,可單發或多發；(3)子宮內膜息肉：表面光滑有光澤、大小不一,多與子宮壁連接有蒂,表現為鮮紅色,可單發亦可多發；(4)炎性子宮內膜：內膜水腫、充血,表現為火紅色,血管網增多,多于內膜表面裸露狀凸起,若合并感染,存在膿性分泌物；(5)子宮內膜癌：表現較為多樣,局部病灶為菜花狀、乳頭狀,彌漫性病變,通常呈多發性息肉樣改變,病變部位血管迂曲、增多,血管網錯雜,可見病變乳頭中央性血管。

1.4觀察指標觀察對比TVCDS、HS單獨及聯合檢查特異度、敏感度、準確性、陽性及陰性預測值。敏感度=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%；特異度=真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)×100%；準確性=(真陰性例數+真陽性例數)/總例數×100%；陰性預測值=真陰性例數/(真陰性例數+假陰性例數)；陽性預測值=真陽性例數/(真陽性例數+假陽性例數)。

1.5統計學方法應用SPSS21.0分析,計數資料用例數(%)表示,行χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1TVCDS、HS單獨、聯合檢查與病理結果TVCDS檢出絕經后子宮出血43例,HS檢出絕經后子宮出血44例,TVCDS、HS聯合檢查顯示絕經后子宮出血50例。見表1、2、3。

表1 TVCDS與病理結果(n)

表2 HS與病理結果(n)

表3 TVCDS、HS聯合檢查與病理結果(n)

2.2TVCDS、HS單獨及聯合診斷效能對比TVCDS、HS聯合診斷敏感度高于TVCDS、HS,陰性預測值高于TVCDS,差異有統計學意義(P<0.05),TVCDS、HS單獨及聯合診斷特異度、準確性及陽性預測值相比,無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

研究表明,引起絕經后子宮出血原因主要包括：(1)子宮內膜良性病變,子宮內膜血供減少,減弱局部抵抗力,外界細菌入侵時,易發生感染,致使淺表毛細血管破裂出血；(2)生殖系統腫瘤,包括惡性腫瘤與良性肌瘤[10,11]。因此,加強絕經期女性保健意識,早期診斷絕經后子宮出血對防治生殖系統惡性腫瘤具有重要意義。

診斷性刮宮為以往診斷絕經后子宮出血常用方法,但單純診斷性刮宮刮取內膜較為盲目,易導致局部病灶漏刮[12]。相關文獻指出,即使經驗豐富的婦科專家行診斷性刮宮,也可造成23%左右宮腔疾病遺漏,而子宮內膜癌遺漏率可達到9%左右[13]。此外,盲目刮宮可將息肉等病灶,刮為碎片,與內膜組織混合,增加病理學診斷難度。目前,臨床診斷絕經后子宮出血多采用TVCDS、HS,二者均可取得一定效果。其中TVCDS屬于無創性診斷方法,操作簡便,可客觀清晰顯示子宮內膜及其雙側附件情況,為臨床診斷提供有力、可靠信息,且可重復操作,連續動態觀察子宮內膜,掌握其變化情況,在子宮內膜病變診斷中具有重要意義。趙妍等學者[14]指出,TVCDS診斷絕經后子宮出血,靈敏度為84.00%,準確度為87.50%,診斷效能頗高。目前,TVCDS憑借其無創傷、操作簡便、可重復等優勢,逐漸取代診斷性刮宮術成為絕經后子宮出血常規檢查方法,具有較高臨床應用價值。但有研究指出,針對0.8-1.0 cm的腔內病變,TVCDS易出現漏診,且對子宮內膜息肉、黏膜下小肌瘤及宮頸管病變診斷有所欠缺,尤其易漏診子宮角部病變[15]。因此,本研究對疑似絕經后子宮出血患者,聯合采用TVCDS、HS診斷,效果頗為理想。HS可直視宮腔結構,借助鏡體放大效應,準確區分宮腔內病變,尤其是對病灶定位活檢及微小或局灶樣內膜病變識別是單純診斷性刮宮無法比擬的。研究表明,HS診斷絕經后子宮出血患者,其與病理結果符合率可達到90%以上[16]。TVCDS對子宮內膜病變及黏膜下、肌層病變診斷率與病理診斷符合率較高,但對于微小病變及子宮外盆腔診斷具有一定局限性；而HS可準確顯示宮內微小病變,但對子宮壁檢查具有局限性,兩者可互補,進一步提高子宮內外盆腔病變診斷率。

但由于HS屬于侵入性操作,具有一定創傷,加之臨床中HS費用較高,多數患者對其接受度不高,使得HS使用受到一定限制。此外,有研究指出,HS確診惡性病變具有一定難度,需行病理檢查進一步診斷[17]。另有學者指出,HS診斷懷疑子宮內膜增生者,有賴于定位活檢,憑借病理檢查確診[18]。因此,對于絕經后子宮出血患者,建議首先常規行TVCDS,若子宮內膜厚度在4 mm以上或厚度不足4 mm,但子宮出血癥狀持續存在,均需進行HS診斷,同時于直視下活檢,行病理診斷。

綜上所述,對疑似絕經后子宮出血患者,聯合采用TVCDS、HS診斷,可有效提高診斷敏感度,診斷效能較高,在臨床診斷中具有重要意義。

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