保險近因原則實證辨析

王愛軍

（濟寧學院經濟與管理系，山東曲阜，273155）

一則案例：

2013年4月5日李某下公交車后，被剛出客運站的張某駕駛的甲客運公司（向乙保險公司臨沂分公司投保交強險、車損險和第三者責任險，保險期限為1年，自2013年1月1日至2014年12月31日）魯Q牌照某客車撞傷，小腿骨折。住院臥床治療后產生深度肺部感染，后因墜積性肺炎于撞傷骨折4個月后離世。李某親屬向甲客運公司（以下簡稱甲）、乙保險公司臨沂分公司（以下簡稱乙）主張醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、被撫養人生活費和死亡賠償金。甲乙兩公司認為死亡賠償金不能賠，因導致李某死亡的是疾病肺炎而不是意外傷害車禍，不屬于第三者責任險的范圍。雙方協商不成，隨成訴。

問題的關鍵在于導致李某死亡的原因是肺炎還是骨折，即導致死亡的近因是哪個？如何運用近因確定各自的責任就擺在了我們面前。由于我國保險法沒有規定近因原則，對近因的表述、近因的認定及適用都存在著不同的看法和運作方式，導致了司法實踐中同樣和類似案例在不同的法院產生不同的判決，損害了司法權威和司法公信力。最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡稱保險法“解釋三”）第二十五條雖然有所規定，但不是真正意義上的近因原則，因此，對近因的研討就顯得格外重要。

一、近因原則概述

（一）比較法上的考察

由于我國保險法對近因原則沒有規定，而西方國家包括大陸法系和英美法系國家論述、適用近因原則已日趨成熟，因此，其經驗值得我們學習借鑒。

1.大陸法系對近因原則的認定

大陸法系主要以法國、德國、日本為代表，他們對近因原則的認定是個不斷發展的過程。有條件說、相當因果關系說、最近因果關系說和法規目的說等等，但相當因果關系說是主流。

相當因果關系說最初源自奧地利刑法學者的闡述，后經德國法學家的系統論證發展，最終成為德國、奧地利、希臘、西班牙等國的支配性理論。我國臺灣民法學家也多采此說，認為，“以行為時存在而可為條件之通常情事或特別情事中，于行為時吾人智識經驗一般可得而知及為行為人所知之情事為基礎，而且其情事對于結果為不可缺少之條件，一般的有發生同種結果之可能者，其條件與其結果有相當因果關系。”[1]

相當因果關系說認為，如果在同種條件下會發生同種之結果，則該條件與結果之間具有相當因果關系。據此，王澤鑒把此說分成條件關系和相當性來認識。[2]條件關系作為事實判斷我們好把握，理解運用該學說的核心是作為價值判斷的相當性。怎樣理解，目前有三種認識：一是主觀的相當條件說，以行為人行為當時的主觀狀態為標準來決定行為與結果之間是否具有相當性；二是客觀的相當條件說，從一個處在行為人地位的最優觀察者所可能認識到的情況出發，來判斷其相當性。此處的最優觀察者是一個有經驗的觀察者，其知曉當時可以知曉的情況和考慮到并非完全遙遠的可能；三是折衷說，以行為時一般人所預見或可能預見之事實，以及雖然一般人不能預見而為行為人所認識或所能認識的特別事實為基礎，判斷因果關系有無。上述主觀說和客觀說在適用上產生分歧的可能性較大，當行為人和社會上一般人也就是正常理智之人認識不一致時，就會無所適從。因此，折衷說加以綜合，只要行為人或社會一般人能認識，就承認因果關系的存在。這就賦予法官較大的自由裁量權，要求法官有較高的素養；同時也為受害人搜集材料和舉證提供了方便：只要提出初步證據證明加害行為和損害后果間存在因果關系就夠了，①《中華人民共和國保險法》第二十二條就是采取折衷說：保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。不要求達到學者研究的水平，剩下的工作由法官結合一定的客觀事實和法律價值來判斷確定因果關系的存在與否。通過相當性的判斷限制責任承擔的范圍，從而縮小了因果關系的范圍，但是相當因果關系說在相當性條件為單獨一個的時候，判斷保險法上的責任是沒問題的，當依相當性的客觀觀點尋找到數個適當條件之時，保險法上責任之判斷就不那么容易。例如數個相當條件中，既包括承保風險又包括未承保風險，或者數個相當條件之風險分別屬于不同的保險人承保，相當性因果關系說就無法確定保險人的責任了。

為解決上述難題，大陸法系海上保險法發展出了最近因果關系理論。該說就是從多個相當性條件中再尋找出唯一具有法律性質的條件即最近的原因，而其他適當的條件均屬于遠因。該原因事實如果屬于保險合同所承保的范圍，則保險人須負保險給付義務，反之，保險公司沒有義務擔責。而司法實務中對近因的判斷，最初認定為時間上最近。時間上的近因在操作上雖然簡便易行，但是如果行為和結果沒有時間上的順序，是以網狀存在的，就沒法確定哪是近因，因此，就發展了效果上最近理論。該說認為，近因并非以時間上的順序性作為判斷標準，而是就原因事實與結果事實之間的效果來判斷，即在各種原因事實并存時，以對結果發生最重要影響、起決定作用的條件為法律效果上的原因。我國立法和司法實踐中即采用此學說。

2.英美法系對近因原則的認定

實際上，近因原則最早確立的是英國。英國1906年海上保險法第55條第一款：本法規定及除保險單另有規定外，保險人對承保風險作為近因而導致的任何損失承擔保險責任，但是，如前所述，保險人將不對承保風險并非近因而導致的任何損失承擔保險責任。即使這種條款在適用上法官也有不同的看法，這主要是因為英美法系中因果關系理論異彩紛呈，法官的傾向性不同，而近因原則正是在因果關系理論上發展起來的。

英美法對因果關系的認定是建立在事實原因和法律原因的分析上的。

（1）針對事實原因（即事件發生的客觀因果關系）分析，法官們發展了必要條件規則（but-fortest）、實質要素規則（Material Element or Substantial Factor Test）。

必要條件規則采用全有全無的規則，若無被告之行為（作為或不作為），則損害將不會發生，該行為始為損害之原因。它對積極行為和消極行為采取兩種方法去判斷。對于積極作為的行為，如果某一事件被剔除之后，原先的損害事件便不再發生或者是完全按照不同的形式發生，則被剔除事件在損害發生的過程中有著決定性的作用，則該事件為損害發生的事實上的原因，[3]反之，事件被剔除后，損害后果照樣發生，則該事件不是事實原因。對于消極行為則只能適用替代法。替代法是說以一個合法行為替代行為人的不當行為，如果結果不受影響，則認為行為與損害結果之間不存在因果關系；反之，如果替代后損害結果不會發生，那么被告原來的行為就是事實上的原因。[4]

必要條件規則在解決單一原因致損的場合顯得游刃有余，但面對較為復雜的復合型原因致損時就力不從心了，題頭案例就不能找出致損原因為何。因此，須借助實質要素規則。

實質要素規則認為當行為人的行為是某一結果發生的重要因素或實質性因素時，那么，該行為就是損害后果的事實原因。實質要素規則能夠較好地解決復合型因果關系的識別問題，它是必要條件規則的必要補充。實質要素說的目的在于解決多種原因均能夠單獨引發同一損害結果時，若依據必要條件規則，行為人均得以免責的不合理情況。實質要素規則的價值就在于：保險事故多是復合原因造成且往往是人的過失行為所致，在處理這樣的案件時法官就要謹慎運用自由裁量權，公正合理地分析致損原因，實現分配的正義。

（2）針對法律上的原因（確定法律上的因果關系）分析，法官們充分發揮了對法律規定和法律政策的價值判斷，提出了更加適用的理論學說。其中，直接結果說、可預見性說和風險說最具代表性。

直接結果說認為，損害結果與行為間存在直接因果關系，行為人就負責，否則一概不擔責。即是說不考慮行為人的主觀預見性，只顧客觀結果的直接性，但是，如何區分直接結果和客觀結果則是法官較為頭疼的問題。英國法官認為，行為人的行為一旦有插因的介入，較早前的行為與損害結果之間的因果關系鏈就被打破，而不論這介入因素的性質如何、對于損害結果起作用的力度有多大。這樣被告的責任范圍縮小了，但原告的公平合理性得不到維護。對此，美國Jeseph H.Beale教授不以為然。但他只論證了被告的積極行為，并認為當被告積極行為后，又有獨立行為的插因的話，那么損害就不能稱作被告行為的直接結果。當然這種插因如果是被告的先行行為引起的，那么，被告的積極行為事實上仍借助插因起作用，因此，被告的積極行為仍應作為法律上的原因看待。[5]Beale的短板是，被告避而不談消極行為所引起的損害結果判斷的問題，實際上，插因的介入，并非完全割斷因果關系，在很多案例中因果關系仍然成立。因此，該學說公平正義觀念淡化，逐漸為人們所摒棄，取而代之的是可預見性說。

可預見性說認為，被告僅就可預見的并可預期地發生在原告身上的損害結果負賠償責任，無法預見則意味著不承擔責任。該說能較好地避免過分苛刻的責任，合理地確定損害賠償的范圍。不能因為因果關系的鏈條不斷延伸，被告人的賠償責任就沒有限度。

1961年英國樞密院審理的Wagon Mound（No.1）案就是采用可預見說的標志性案例。案情大致為，被告的貨輪Wagon Mound（No.1）在原告經營的碼頭附近做短暫停留。結果該貨輪火爐用油泄漏并污染了原告的碼頭，原告修理船舶的工作被迫停止。當得知這些油不會被焊接時掉下來的火花點燃時，原告又開始修理船舶。不巧的是，工人焊接時的一塊鐵片掉下來點燃了棉花等廢物，導致了碼頭附近泄漏的火爐用油被明火點燃，燒毀了原告的碼頭及正在修理的船舶。法院認為，被告過失泄漏火爐用油污染原告碼頭是過失行為，由此所造成的損害是能夠合理預見的，但因焊接所引發損害后果是無法預見的，因此不能予以賠償。[6]

風險說是在現代工業文明不斷提高，各種危害事故頻發且對損害的結果無法預測的情況下，為最大限度地分散事故風險應運而生的。第一次確立風險說的是1868年英國法院的Rylands V.Fletcher案。主審法官認為，被告將一些有毒物質埋藏在自己所有的土地內，造成了鄰居土地被慢性污染，給原告鄰居造成了一定的損害。那么，被告將這種有毒物質埋藏于土地中這一事實本身就是造成損害結果的法律上的原因，而不考慮被告是否有過錯或可預見。

（二）保險法上的近因原則

上述兩大法系對近因原則的認定各有千秋，都想盡力接近還原事實，尋找一個保險人承擔責任的原因，判斷保險人承擔賠償責任的范圍只限于承保風險為近因所造成的損失，從而較好地解決紛爭，維護和平衡當事人的利益，這就是近因原則。

作為舶來品的近因，來自于拉丁法言“Cause proximate non Remote Specular”，即“只看近因，不看遠因”。[7]《布萊克法學詞典》是這樣說的：所謂近因（Proximate Cause）就是指一種因果關系上的最近，不一定是時間或空間上的最近，而是損害發生的動因或最有效的原因；《牛津法律大詞典》指出：近因是指同某種有害的結果具有最密切聯系的因果關系，而這個因果關系不必然與時間或者空間有關系。從上述幾個定義可以看出，近因是運用的效力標準而不是時間標準。這應該歸功于這樣的一個案件：1918年英國上議院對 Leyland Shipping Co.Ltd.vNorwich Union Fire Insurance Society Ltd.一案的判決。

1915年1月30日，The Ikaria號輪被德國潛水艇的魚雷擊中，致使船體受損而進水，并被拖往法國的勒阿弗爾港。次日,狂風突起，The Ikaria號輪頻頻撞擊碼頭，港口當局擔心The Ikaria號輪沉沒港內，勒令其移泊。The Ikaria號輪不得不?？吭谠摳鄣姆啦ǖ?。但是，因為靠泊處洋底不平，加之潮水漲落導致受傷船舶沉沒。

該船投保的海上保險的除外責任是敵對行為和類似戰爭行為的一切后果。被保險人認為The Ikaria號沉沒的近因是海浪沖擊，不屬于除外責任，保險公司理應承保。但上議院否定了以時間先后來判定近因的時間標準，并進而提出了效力上占主導地位者為近因的效力標準，即魚雷擊中才是船舶沉沒的原因。上議院大法官托馬斯勛爵在判決中指出，因果關系不再是一根簡單的鏈條，而是一張錯綜復雜的網，因果關系網節上的各種原因相互交織，相互影響，單靠時間上的遠近不能充分判斷原因與損害結果之間的必然聯系，只有讓位于效力上的判斷才能體現因果關系的本質。

由此可見，近因和近因原則是不同的，前者被稱作一種原因，而后者則是一種準則，近因原則確定了近因，近因為近因原則提供了判斷標準。

近因原則主要判斷損害后果是否是承保風險所致，保險人是不是要承擔責任。即是說近因原則就是在造成損害結果的多個原因中尋找出對損害結果的發生原因力最強的那個原因，如果這個原因力最強的原因就是承保風險，就說明承保風險與損害結果存在保險法上的因果關系，此時保險人就應當承保險責任。近因原則不僅要找原因，更重要的是劃分責任。那么，面對不同的近因，如何劃分當事人的責任則是司法者的首要任務。

二、近因原則的判斷方法

保險合同當事人在簽訂保險合同時，要面臨承保風險、未承保風險和除外風險的劃分，因不同的風險保險人的責任是不同的。特別是多種原因導致損失如何去劃分責任，則考驗法官的判斷力。由于單一原因致損保險人責任劃分較為簡易，在此不再贅述，這里專就多因致損時如何劃分保險人責任加以研討。

（一）多因連續發生致損情形

多因連續發生是指在時間順序上致損原因有先有后，前一原因是后一原因的充分條件，后一原因是前因的必然結果。如果處在原因鏈條首端的前因為承保風險的話，不論后因是什么風險，保險公司都要承擔責任；若首端前因非為承保風險，即使后因是承保風險，保險公司也不用擔責；若前后因都是承保風險，保險公司就責無旁貸。

我們可從下面的案例得到證實：

2015年10月12日，高小川為其帕薩特轎車在甲保險公司投保交強險、機動車輛損失險、第三者商業責任險及不計免賠險等，但未投保附加險“涉水損失險”。2016年8月9日，高小川駕車行駛到濟寧任城大道過程中突遇暴雨，行車視線受阻，發動機進水熄火，高小川即刻向甲報案，甲未派工作人員到事故現場，高小川只好聯系辦理魯通卡的濟寧建設銀行汽車拖運服務中心將受損車拖至4S店檢修。后，高小川根據保險合同中的機動車輛損失保險下列條款要求甲賠償：“……因下列原因造成保險機動車的全部損失或部分損失，保險人依照保險合同約定負責賠償……5.雷擊、暴風、暴雨、洪水……”但甲則以高小川未投保附加險“涉水損失險”為由，對發動機進水受損拒絕賠付。其中“涉水損失險”的條款是這樣規定的：“……因下列原因造成保險機動車的發動機損壞，保險人按照保險合同約定負責賠償：A保險機動車在積水路面涉水行駛；B保險機動車在水中啟動?！备咝〈o奈將甲訴至法院。

法官對此出現意見分歧：一種觀點認為，原告高小川駕駛車輛涉水行駛，因涉案車輛未投保附加險“涉水損失險”，因此被告甲保險公司賠付無法律根據。另一種觀點認為，造成涉案車輛發動機進水的決定性是暴雨，原告投保的車輛損失險條款是基本險條款，其中明確約定因“暴雨”造成車輛損失，保險公司負責賠付。因此，即使原告未投保附加險“涉水損失險”，也不能免除保險公司責任。在這種案件中，我們就得分析造成保險事故的是涉水還是暴雨，即哪個是造成發動機受損的最主要原因。雖然發動機進水是車輛涉水行駛造成的，但涉水的前因是造成路面積水的暴雨，加之，不具備專業知識的駕駛員突遇暴雨時不可能對暴雨的發生、降水量、路面積水程度等問題有清晰的掌握，不能苛求駕駛員在遇暴雨時即刻停止駕駛，因此，我們對附加險“涉水損失險”條款應做限縮解釋，認定暴雨對發動機受損起著決定性作用，是多因連續發生時的近因。

（二）多因間斷發生致損情形

在多因先后發生的情況下，后一原因插入（即插因）打斷了前一原因與損害結果的因果鏈條，并對損害后果起著決定性作用，該插因即損害結果的近因，前因和后因不再存在繼起的因果關系。非常態化的表現大多為前因使保險標的處于危險境地，隨后插因介入發揮作用，即是說插因成為使處于危險境地的保險標的導致保險事故的充分條件，在這里，前因則不是保險事故發生的充分必要條件。另一種非常態情況是，插因對保險標的發生了作用，但沒有促成保險事故的發生，換句話說，插因沒有打斷前因和保險事故的因果關系，前因仍為近因。

在上述理論的指導下，我們就容易解決題頭案例，理解《上海市浦東新區人民法院（2009）浦民二（商）初字第5838號民事判決》（上海名家敬老院訴都邦財產保險股份有限公司上海分公司意外保險糾紛案）也就不困難了。案情是：

原告向被告投保團體意外傷害保險，意外傷害身故保險金額為4萬元，保險期限為一年。保險協議中因意外傷害導致死亡的保險金條款約定：“被保險人自意外傷害發生之日起180日內因同一原因死亡的，保險人按照保險金額給付死亡保險金，本合同對該被保險人的保險責任終止。”保險期間，原告處胡宏鑫老人意外跌傷，經醫院診斷為左股骨脛骨折，臥床治療后引發深度肺部感染，造成墜積性肺炎，經醫院搶救無效死亡。

法院在判決說理中論證到，從表象上看，似乎肺部感染作為插因促成了保險事故的發生，進而阻斷了始因骨折與死亡間的聯系，且被告舉證骨折臥床和肺部感染之間沒有必然聯系，但實際情況是，受傷臥床極易導致肺部感染并引發死亡，按常理推斷也存在幾率較高的風險，況且被保險人胡宏鑫年事已高，那么，骨折、肺部感染和高齡之間因果關系就非常明顯。本案中意外骨折和肺部感染都是導致被保險人死亡的原因，意外骨折和肺部感染作為保險事故發生的連續的原因，有先后之分。骨折雖然不是死亡的直接原因，但是確實導致肺部感染引發死亡，骨折、肺部感染和死亡之間具有先后的因果關系，骨折是死亡的主要誘發因素。從而判決保險公司承擔身故保險金30%的賠付責任。

（三）多因并存發生致損情形

多因并存是指保險事故發生的整個過程中，多個原因同時存在，但并沒有前后繼起的因果關系。只要在保險事故發生的時點上，各種原因同時存在即可，而不問各種原因成立上的時間先后。各個原因對保險事故的發生并不一定構成充分條件，但并不影響其成立近因。

1.多因同時發生并獨立起作用

每個原因都可單獨導致損失的發生，無需其他原因的輔助。如果每個原因都屬于承保風險，則保險公司承擔全部賠付責任；若多個原因均不屬于承保風險或是除外風險，保險公司不承擔任何責任；如果有的是承保風險有的是除外風險，保險公司只對承保風險賠付；如果致損和原因無法對應，則保險公司按一定比例賠付。

一則案例可以解釋此類情況：

2015年10月20日，原告謝安在被告濟寧某保險公司為其所有的福特商務車投保機動車損失保險（責任限額30萬元）和不計免賠特約條款，保險期限一年。合同約定，保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人因下列原因造成被保險機動車的損失，保險人依照本保險合同的約定負責賠償：……（三）外界物體墜落、倒塌；（四）暴風、龍卷風……

2016年6月20日，原告將投保的福特商務車停放在其妻趙某的三層三角斜坡屋頂式外貿公司樓下。當日晚6點狂風暴雨大作，該公司外貿樓屋頂被風掀翻，砸中投保車輛前部，發動機受損；狂風致使投保車輛飄移，撞在了外貿公司樓，保險車輛發動機再次受損。原告第一時間通知被告保險公司，被告勘查了現場并做了記錄。后原告應被告要求，申請氣象部門對當天的風速進行了鑒定，當天風速為24.7米／秒，按蒲福風級標準，該風力應屬于暴風。投保車輛共損失2萬2千元。但被告只賠付由暴風導致的損失，而不賠付由原告之妻公司房頂墜落導致投保車輛的損失。

我們認為，從法律邏輯學上看，近因原則在此案中應表述為：風是屋頂墜落的充分條件，屋頂墜落是車輛損失的充分條件，那么，風就是車輛損失的充分條件，風是車輛受損的近因，屋頂墜落只起著媒介作用。被告也承認這一點。但是，保險法第六十二條規定，除被保險人的家庭成員或者其組成人員故意造成本法第六十條第一款規定的保險事故外，保險人不得對被保險人的家庭成員或者其組成人員行使代位請求賠償的權利。本條款的反對解釋是說，受保車輛只要不是家庭成員或工作人員故意造成的，保險公司必須賠償。因此，保險公司不賠于法無據。

2.多因相互依存共同作用發生致損情形

多種原因并存但每一個原因都不能單獨致損。如果多個原因都是承保風險，保險公司應擔全責；如果有的是承保風險，有的是非承保風險，保險公司只對承保風險負責；若有的是承保風險，有的是除外風險，流行的觀點（效力優先規則）則認為除外風險排除承保風險。該觀點有失公允，不利于保護投保人，按一定的比例承擔還是合理的。

譬如甲物流公司為其A物流車投保車輛損失險。在運輸途中A物流車因超載、剎車不靈、采取措施不當等原因共同作用導致車輛傾覆，車輛定損為10萬元。按保險合同規定，超載保險公司免責，后兩種原因不能免責。按上述觀點，根據一定比例賠付是公平的。

三、對保險法“解釋三”第二十五條①第二十五條：被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。對比：保險法“解釋三（征求意見稿）”第四十五條：保險標的的損害原因既有承保事故又有免責事由，被保險人或受益人要求保險人按照承保事故所占事故原因的比例給付保險金的，人民法院應予支持。的重新認識

（一）第二十五條不是真正的近因原則條款

從表述看，第二十五條至多概括了前述近因原則判斷規則中“多因相互依存共同作用發生致損情形”。近幾年來，由于立法沒有明確近因原則的地位，司法實務上又不得不適用，結果導致不同法院判決結果大相徑庭，引起新的矛盾，損害司法權威。最高法院只能在自己職權范圍內通過司法解釋試圖化解此類問題，因此，從保險法“解釋二（征求意見稿）”第二十二條①第二十二條：多個原因造成保險標的損失，其中既有承保風險又有非承保風險，承保風險與損失之間的因果關系難以確定的，人民法院可以按照承保風險所占事故原因的比例或者程度認定保險人的保險責任。開始，在一定程度上承認該原則。不過，當保險法“解釋二”正式頒布時，第二十二條就消失了；保險法“解釋三（征求意見稿）”正式通過時，第四十五條變為第二十五條，仍沒有明確表述近因原則。

（二）希冀國家修改保險法時增加近因原則條文，而不是司法解釋層面

建議全國人大常委會盡快啟動保險法修改工作。修改時可在保險法第二十二條和第二十三條之間增加一條：保險人對作為近因承保風險造成的損失承擔賠付或給付保險金責任，承保風險與損失之間的因果關系難以確定的，人民法院可以按照承保風險所占事故原因的比例或者程度認定保險人的保險責任。這樣既可以統一理論和實務界不必要的紛爭，又給當事人以認定損失近因的法律依據，減少責任承擔糾紛；同時法院也可統一步調，減少矛盾，維護司法權威。

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