血必凈注射液對創傷后ARDS患者支氣管肺泡灌洗液sTREM-1的影響

孟德明 李來傳 史有奎 陳京霞 高名同 徐珊珊

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源性疾病引起的肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，并導致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。病理生理上以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為其特征，并以進行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為其臨床特點，肺部影像學表現為雙肺彌漫性非均質性滲出性改變。ARDS作為臨床常見的呼吸系統急危重癥，占全球ICU入院患者的10%，而病死率則持續超過40%[2]。機體內大量炎癥細胞激活，以及大量炎癥介質和細胞因子釋放，加之其與氧化性肺損傷協同作用是導致ARDS發生的主要因素[3]，因此對炎性介質進行清除，可有效改善患者預后。血必凈作為根據菌、毒、炎并治理論研制的中成藥物，是治療膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的重要藥物[4]，可通過多種途徑調控ARDS患者的炎癥反應，具有抑制、降低甚至滅活炎癥介質的功效[5～8]。本研究擬通過觀察靜脈應用血必凈對創傷后ARDS患者支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中可溶性髓樣細胞觸發受體1（sTREM-1）水平的影響，探討血必凈注射液對創傷后ARDS患者的臨床療效，為尋求更好的ARDS治療方案提供依據，并進一步探討血必凈注射液在ARDS患者治療中可能的作用機理。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2015年1月～2016年12月從濰坊醫學院附屬醫院急診科或其他創傷外科轉入重癥監護病房（EICU和ICU）的創傷后ARDS患者30例為研究對象，所有入選對象均由本人或家屬簽署知情同意書，并由醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合ARDS柏林標準[9]，需氣管插管（或氣管切開）和機械通氣患者；②年齡≥18歲。排除標準：①3d內應用糖皮質激素（強的松當量≥20mg/d）或已接受影響觀察結果的相關治療者；②惡性腫瘤患者;③慢性阻塞性肺病患者；④肺結核患者；⑤糖尿病患者；⑥白細胞減少癥（<1.0×109/L）或粒細胞缺乏癥（<0.5×109/L）；⑦獲得性免疫缺陷疾病患者；⑧年齡<18歲或＞75歲。30例研究對象中男21例，女9例，年齡23～65歲。

1.2 方法

1.2.1 分組 以隨機雙盲的原則將30例創傷后ARDS患者分為常規治療組和血必凈治療組。常規治療組患者15例，男11例，女4例，年齡25～65歲；血必凈治療組患者15例，男9例，女6例，年齡23～63歲。兩組患者性別、年齡及ISS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象基本情況比較（±s）

表1 兩組研究對象基本情況比較（±s）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） ISS評分常規治療組 15 3/12 35.5±12.437.6±23.8血必凈治療組 15 6/9 34.3±12.633.9±21.8 P 0.427 0.836 0.461

1.2.2 標本的獲取和檢測方法 BALF標本：入選的30例ARDS患者分別于入監護室即刻（治療前）及治療第 3天、7天早晨 8：00～9：00，使用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗術，在心電、血氧飽和度監護下，經氣管導管入鏡檢查，行右肺中葉或左肺舌葉支氣管肺泡灌洗，將纖維支氣管鏡前端楔入右肺中葉或左肺舌葉段或亞段支氣管開口處，用37℃無菌生理鹽水從活檢孔內注入100ml（分兩次），立即用10.67～13.33kPa負壓吸引回收至無菌瓶內，回收率40%～60%為合格標本。立即將灌洗液經雙層紗布過濾，并將濾液離心20min后留取上清液于-70℃冰箱保存待檢。并用酶聯免疫吸附劑測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測 BALF中 TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1濃度。

1.2.3 治療和觀察指標 30例創傷后ARDS患者均按照ARDS診斷和治療相關指南給予治療原發病、機械輔助通氣、激素及營養支持等基礎治療和處理[10]。血必凈治療組在上述治療基礎上加用血必凈（天津紅日藥業公司提供）靜滴，每日2次，每次100ml加入100ml生理鹽水靜脈滴注30min，連續7d。常規治療組則在基礎治療上加用200ml生理鹽水靜脈滴注30min，每日2次，連續7d。記錄兩組患者APACHE Ⅱ評分、氧合指數、機械通氣時間、重癥監護室住院時間和7d死亡情況。

1.3 統計學分析應用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，正態性和方差齊性滿足時，兩獨立樣本比較采用t檢驗，否則采用非參數Mann-Whitney U檢驗。分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較治療第3天常規治療組和血必凈治療組例數分別為11例和13例，治療第7天例數分別為10例和12例。兩組之間機械通氣時間、重癥監護室住院時間差異有統計學意義（P<0.05），而患者7d死亡率無統計學差異（P>0.05），見表2。兩組治療前APACHEⅡ評分和氧合指數差異無統計學意義（P>0.05），治療后第3、7天較治療前均明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組治療前后支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1比較研究結果顯示，兩組患者BALF中TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1濃度在治療前無統計學差異（P>0.05），治療后第3、7天較治療前均明顯降低且血必凈治療組較常規治療組降低明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表 4、5。

表2 兩組患者觀察指標比較

表3 兩組患者APACHEⅡ評分及氧合指數比較（±s）

表3 兩組患者APACHEⅡ評分及氧合指數比較（±s）

組別 APACHEⅡ評分 氧合指數（mmHg）治療前 治療第3天 治療第7天 治療前 治療第3天 治療第7天常規治療組 21.5±3.3 17.0±1.7 14.6±1.0182.0±12.3272.5±9.2 387.1±8.8血必凈治療組 20.3±3.2 15.6±1.3 13.3±1.3180.6±11.2326.3±26.4412.9±10.3 t 1.00 2.31 2.73 0.33 -6.4 -6.2 P 0.33 0.03 0.01 0.75 <0.001 <0.001

表4 兩組治療前后 BALF中 sTREM-1、TNF-α 變化比較（±s，ng/L）

表4 兩組治療前后 BALF中 sTREM-1、TNF-α 變化比較（±s，ng/L）

組別 sTREM-1 TNF-α治療前 治療第3天 治療第7天 治療前 治療第3天 治療第7天常規治療組 167.6±11.5112.0.9±13.385.2±7.3 255.7±19.2144.4±9.8106.2±8.5血必凈治療組 167.7±10.795.7±11.4 73.4±6.9 251.6±14.9107.6±9.6 67.3±6.6 t-0.25 3.23 3.88 0.65 9.3 12.1 P 0.98 0.04 0.001 0.52 <0.001 <0.001

表5 兩組治療前后 BALF中 IL-6、IL-8變化比較（±s，ng/L）

表5 兩組治療前后 BALF中 IL-6、IL-8變化比較（±s，ng/L）

IL-8治療前 治療第3天 治療第7天 治療前 治療第3天 治療第7天常規治療組 124.1±6.3 91.4±3.6 74.6±4.1 169.8±8.5 128.3±10.0 81.6±5.3血必凈治療組 125.8±5.8 76.2±6.2 56.3±3.3 171.8±6.5 102.0±6.0 41.1±3.5 t-0.79 7.14 11.65 -7.42 8.0 21.4 P 0.44 <0.001 <0.001 0.46 <0.001 <0.001組別 IL-6

3 討論

ARDS是由心源性以外的各種肺內和/或肺外致病因素導致的急性進行性呼吸功能障礙，嚴重創傷是導致發病的主要原因之一。雖然發病機制尚未明確，但是目前研究發現除某些致病因素對肺泡膜的直接損傷外，更重要的是機體多種炎癥細胞激活及其釋放的大量炎性介質和細胞因子間接介導的肺炎癥反應，最終引起肺彌漫性滲出致肺氧合功能障礙，從而致使患者出現呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。而肺內炎癥介質和細胞因子與抗炎介質之間平衡失調是ARDS發生與發展的關鍵環節[11]。研究發現[12]，在ARDS發病前期，大量炎癥細胞和因子以及炎癥介質激活、釋放及在肺內聚集和浸潤，可進一步導致肺順應性和通透性改變，而促炎因子在發病過程中具有舉足輕重的作用，如IL-6、IL-8、TNF-α等常被認為是ARDS的啟動因子，并且可導致細胞因子大量釋放。而細胞因子TNF-α主要直接損傷肺組織血管內皮細胞，并通過刺激炎癥細胞和內皮細胞等引起炎癥因子釋放；而IL- 6、IL-8則被認為是典型的炎性介質，不僅對中性粒細胞有趨化作用，同時可進一步抑制中性粒細胞凋亡，從而延長及增強中性粒細胞的炎性作用[13，14]。而TREM-1為選擇性地表達于中性粒細胞、成熟單核-巨噬細胞等髓樣細胞表面與炎癥相關的免疫球蛋白超家族成員，可溶性TREM-1（sTREM-1）為其剪切變異體，是一種分泌亞型，可激發多種炎癥介質的分泌，如IL-6、IL-1、TNF-α等，是激發和擴大炎癥反應的重要介質[15～17]。同時還有研究發現，sTREM-1變化不僅見于感染性疾病，在壞死性胰腺炎、新生兒腹瀉、危重患者、免疫性疾病及冠狀動脈粥樣斑塊進展中均會發生變化，并且參與人體的炎癥反應及免疫應答，對早期診斷及疾病變化預測具有一定的臨床價值[18～22]。本研究再次驗證了炎癥因子尤其是sTREM-1在非感染性炎癥反應中的作用。

目前，盡管對于ARDS尚無特效治療，但隨著機械通氣技術的日漸成熟，其在ARDS中的應用已初成體系[23，24]，并使得MODS患者的救治成功率有了顯著提升，死亡率亦有所降低。但ARDS患者經機械通氣治療后病死率仍居高不下，導致死亡的原因與早期肺水腫及后期MODS密切相關。因此，對早期發生急性肺損傷（ALI）/ARDS而未進展為MODS患者在機械通氣輔助治療的基礎上早期給予有效藥物治療，對進一步降低病死率有一定價值。而血必凈注射液作為以古方血府逐瘀湯為基礎而提煉出的靜脈制劑，在臨床上主要用于危急重癥的治療，且其在臨床中的療效也得到肯定。作為中成制劑，正是由于其不同于西藥的單一作用體的復雜作用機制，使其可以通過多條途徑對ARDS患者炎癥反應進行抑制或干預[25，26]，從而為ARDS患者的臨床治療提供更多選擇。本研究結果顯示，血必凈治療后BALF中 TNF-α、IL-6、IL-8和 sTREM-1水平明顯下降，亦再次佐證了其對炎癥介質和細胞因子的干預作用。

本研究仍存在局限性和不足，如樣本量有限、單中心檢測、監測時間短及未能持續性監測炎癥因子變化等，故還有待于開展前瞻性、多中心、大樣本病例觀察，進一步補充和探討，以減少誤差。

綜上所述，血必凈注射液可顯著降低創傷后ARDS患者支氣管肺泡灌洗液sTREM-1濃度，減輕肺部炎癥反應；而且BALF中sTREM-1的濃度變化可判斷創傷后ARDS患者肺部炎癥反應水平，并有助于臨床療效評價。

1 喬良，劉志.急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準及早期識別[J].中華急診醫學雜志，2015，24（3）：237-240

2 Bellani G，Laffey JG，Pham T，et al.Epidemiology， Patterns of Care， and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries[J].JAMA，2016，315（8）：788-800

3 Lee IT，Yang CM.Role of NADPH oxidase/ROS in pro-inflammatory mediators-induced airway and pulmonary diseases[J].Biochem Pharmacol，2012，84（5）：581-590

4 劉建軍，戴豪良.中醫藥在重癥胰腺炎治療中的應用研究進展[J].中國中西醫結合急救雜志，1998，5（5）：238-240

5 周娜，李來傳，史有奎，等.血必凈聯合烏司他丁靜脈注射對ARDS患者支氣管肺泡灌洗液中相關細胞因子的影響[J].山東醫藥，2015，45：71-72

6 王靜，高燕，趙雪生，等.血必凈注射液對重癥創傷患者炎癥反應的抑制作用[J].中國中西醫結合急救雜志，2011，18（4）：203-205

7 丁志欣，谷麗麗.血必凈注射液治療全身炎癥反應綜合征臨床療效分析 [J].中醫臨床研究，2014，6（29）：96-97

8 張淑文，孫成棟，文艷，等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠血清炎癥介質及Th1/2的影響[J].中國危重病急救醫學，2006，11：673-676，706

9 The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome，the Berlin definition[J]. JAMA，2012，307：E1-E8

10 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥診斷與治療指南（2006）[J].中華內科雜志，2007，5：430-435

11 Saharan S，Lodha RK.Management of acute lung injury/ ARDS[J].Indian J Pediatr，2010，77（11）：1296-1302

12 Park WY，Goodman RB.Cytokine balance in lungs of patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164（10）：1896-1903

13 Zhou MT，Chen CS.ALI and ARDS in acute pancreatitis：mechanisms and potential intervention[J].World J Gastroenterol，2010，16（17）：2094-2099

14 Deja M，Lowski C，Hommel M，et al.Epidemiology and Pathophysiology of the acute respiratory distress syndrome （ARDS）[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2008，43（2）：11-12

15 Marc D，Frédéric M，Sébastien G.Triggering receptor expressed on myeloid cells-1 as a new therapeutic target during inflammatory diseases[J].Self Nonself，2010，1（3）：225-230

16 Boufenzer A，Sennoun N，Bouazza Y，et al. Role of TREM-1 inendothelial dysfunction during experimental sepsis[J].Crit Care，2012，16（3）：49-55

17 Mihailidou I，Pelekanou A，Aikaterini P，et al.Dexamethasonedown-regulates expression of triggering receptor expressed on my-eloid cells-1：evidence for a TNFα-related effect[J].Front Public Health，2013，1（1）：50-55

18 楊芳，涂芳芳，項文娜，等.sTREM-1和CD64指數測定在診斷新生兒腹瀉中的臨床意義[J].世界華人消化雜志，2014，22（12）：1756-1759

19 Yin K，Dang SC，Zhang JX.Relationship between expression of triggering receptor-1 on myeloid cells in intestinal tissue and in-testinal barrier dysfunction in severe acute pancreatitis[J].World J Emerg Med，2011，2（3）：216-221

20 關云艷，王倩，吳海榮，等.54例危重病患者sTREM-1與炎癥因子表達的相關性及對預后的影響[J].重慶醫學，2014，43（19）：2415-2416

21 Kelsey R，Sébastien G，Saguna V.Triggering receptor expressedon myeloid cells-1（TREM-1）：a new player in antiviral immunity[J].Front Microbiol，2014，5（26）：627-631

22 戴道鵬，沈迎，張瑞巖，等.血清可溶性髓樣細胞觸發受體-1水平對冠狀動脈粥樣斑塊進展的預測價值[J].國際心血管病雜志，2016，5：303-306

23 中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫學學組.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）[J].中華醫學雜志，2016，96（6）：404-424

24 段均.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）解讀[J].重慶醫科大學學報，2017，42（1）：76-78

25 張慶洋，孫建平，王永軍，等.血必凈對嚴重燒傷患者早期全身炎癥反應的影響 [J].中華燒傷雜志，2011，27（3）：183-184

26 趙薇，施賢清.血必凈注射液治療全身炎癥反應綜合征患者的臨床研究 [J].重慶醫學，2015，44（20）：2790-2792