右美托咪啶對氣管插管期心血管應激反應的影響

史創國 薛榮亮

近年來，隨著加速術后康復（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理論在臨床的推廣和應用，如何在圍手術期降低傷害性應激反應對機體造成的影響，維持重要器官功能，已經成為臨床麻醉關注的重點。全麻時氣管插管可引起一系列強烈的應激性反應，血漿中兒茶酚胺分泌顯著增加，研究表明[1]，氣管插管后 1min，患者體內的去甲腎上腺素和腎上腺素可升高至平時的2.4倍和2.3倍，引起血壓升高、心率加快、心律失常等心血管反應，增加麻醉風險。如何有效預防氣管插管導致的心血管應激反應一直是不斷探索的問題，但是目前對此問題并沒有一個完善的解決方法。

右美托咪啶（Dexmedetomidine，DXM）是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其主要作用于中樞和外周神經系統，抑制交感神經系統活性、抑制手術患者應激反應[2]，具有穩定手術患者血流動力學等作用。本研究擬觀察國產右美托咪啶對全麻患者氣管插管期心血管應激反應的影響，為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料擇期在氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術患者50例，男22例，女28例，年齡21～56歲，體重指數（BMI）18～24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：糖尿病等內分泌疾病、心腦血管疾病、房室傳導阻滯、術前使用皮質醇激素類藥物、精神病史、長期服用鎮靜藥物、困難氣道及低血容量患者。隨機分為2組：對照組（生理鹽水組）和觀察組（右美托咪啶組），每組25例。兩組患者性別構成、年齡、體重差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法患者術前常規禁食，術前30min靜脈給予長托寧0.5mg。入室后開放外周靜脈，監測HR、BP、ECG、SpO2、PETCO2。麻醉誘導前，對照組：等容量等速度的生理鹽水泵注10min；觀察組：右美托咪啶（生產批號：20110805，江蘇恩華藥業股份有限公司）1μg/kg泵注10min。麻醉誘導：靜脈注射芬太尼 4～6μg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量 8～10ml/kg，吸呼比 1∶2，通氣頻率 12次 /min，維持 PETCO235～45mmHg。麻醉維持：持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨。

1.3 觀察指標①循環系統指標：觀察并記錄兩組入室后（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。②血液學指標：于T0、T2時刻抽取靜脈血檢測血糖水平（GLU）。術中血壓降低超過基礎值的30%給予麻黃素5～10mg，心率低于50次/min給予阿托品0.5mg。

1.4 統計學方法應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內結果采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點MAP變化由表2可知，兩組患者入室時（T0）MAP差異無統計學意義（P>0.05）。與T0比較，氣管插管前（T1）兩組患者的MAP均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01或P<0.05）；氣管插管后（T2）對照組MAP明顯升高，差異有統計學意義（P<0.01）。與對照組比較，氣管插管前（T1）觀察組MAP降低程度明顯減小，差異有統計學意義（P<0.01）。氣管插管后（T2）觀察組MAP無明顯升高，差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者各時點 MAP的變化（±s，mmHg）

表2 兩組患者各時點 MAP的變化（±s，mmHg）

注：組內與 T0比較，①P<0.01，②P<0.05；與對照組比較，③P<0.01

組別 T 0 T 1 T 2對照組 9 4.3±5.6 7 2.4±9.4① 1 1 3.9±1 2.1①觀察組 9 5.3±6.6 9 0.1±9.3②③ 9 7.9±1 2.9③

2.2 兩組患者各時點HR的變化由表3可知，兩組患者入室時（T0）HR差異無統計學意義（P>0.05）。與T0比較，氣管插管前（T1）觀察組患者HR較入室時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）；氣管插管后（T2）對照組HR明顯升高，差異有統計學意義（P<0.01）。與對照組比較氣管插管前（T1）、后（T2）觀察組HR變化幅度明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

表3 兩組患者各時點 HR的變化（±s，次 /min）

表3 兩組患者各時點 HR的變化（±s，次 /min）

注：組內與 T0比較，①P<0.01；與對照組比較，②P<0.01

組別 T0 T1 T2對照組 80.5±9.0 75.5±13.9 100.1±14.9①觀察組 76.8±11.8 59.4±7.6①② 73.0±8.5②

2.3 兩組患者各時點GLU值的變化由表4可知，兩組患者入室時（T0）GLU差異無統計學意義（P>0.05）。與基礎血糖值（T0）相比較，氣管插管后（T2）兩組血糖值均升高，差異有統計學意義（P<0.05）。與對照組比較，氣管插管后（T2）觀察組血糖值升高幅度明顯小于對照組，兩組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表4 兩組患者各時點 GLU值的變化（±s，mmol/L）

表4 兩組患者各時點 GLU值的變化（±s，mmol/L）

注：組內與 T0比較，①P< 0.05；組間比較，②P< 0.05

組別 T0 T2對照組 5.45±0.42 6.72±0.43①觀察組 5.42±0.40 5.80±0.46①②

3 討論

全身麻醉氣管插管期是圍術期血流動力學劇烈波動和應激反應強烈的主要時期。主要表現為術前患者因為緊張、焦慮等心理應激反應致機體交感-腎上腺髓質系統興奮，引起血液中兒茶酚胺濃度升高，導致血壓升高、心率增快；術前嚴格禁食水導致患者出現相對血容量不足，加之麻醉誘導藥物如丙泊酚、依托咪酯等可引起心臟收縮功能抑制、血管擴張和交感神經抑制，導致麻醉誘導用藥后易發生低血壓和心率減慢；氣管插管可以使人體產生強烈的應激反應，引起交感-腎上腺髓質系統興奮，體內兒茶酚胺濃度迅速升高，導致患者血壓、心率大幅升高、心肌耗氧量增加、誘發心肌缺血，甚至導致心腦血管意外的發生[3];同時皮質醇分泌增加，血糖水平升高，機體處于高代謝狀態。這種強烈的應激反應會嚴重影響機體內環境穩定，導致患者血流動力學波動大，特別對于有心腦血管疾病的患者，可增加圍術期心腦血管并發癥的發生率，影響患者的預后。為了使全身麻醉氣管插管期的血流動力學變化最大限度的維持平穩，應在全身麻醉中采用平衡誘導，通過使用不同的藥物組合，使氣管插管操作導致的應激反應降低。

DXM是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其選擇性是同類藥物可樂定的8倍，通過作用于中樞的藍斑以及直接作用于交感神經節，發揮抗焦慮、鎮靜、鎮痛和交感神經抑制等作用，易喚醒且無呼吸抑制[4]。研究發現[5～8]，DXM能降低氣管插管及手術引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇和β內啡肽升高反應，減輕氣管插管時的心血管應激反應，提高血流動力學的穩定性，降低麻醉風險。姜西剛等[9]發現DXM通過抑制交感神經系統活性，能有效減少氣管插管、麻醉蘇醒和拔管期的血壓急劇升高和心率過快。研究顯示[10]，DXM對血流動力學的影響與劑量和給藥速度有關。本研究中，麻醉誘導后兩組間MAP均有下降，但觀察組血壓降低幅度明顯小于對照組，差異有統計學意義。由此可知麻醉誘導前10min靜脈輸注大劑量（1μg/kg）DXM，能有效降低全麻誘導藥物對循環功能的抑制，減弱麻醉誘導后的血壓過度降低。這說明DXM并不增強靜脈麻醉藥誘導引起的血壓下降，反而可以抑制血壓的過度下降。其主要原因是DXM初始大劑量給藥可直接激活血管平滑肌內的α2腎上腺受體，產生短暫性血管收縮作用，減輕了其對循環的抑制作用[7]。同時，本研究結果顯示誘導前給予大劑量DXM，兩組患者在氣管插管即刻的MAP和心率相比較，差異均有統計學意義。說明DXM對于氣管插管所導致的心血管應激反應有明顯的抑制作用，減少患者術中血壓和心率的波動，對維持血流動力學穩定具有積極的臨床意義。這既與DXM高選擇性的作用于α2腎上腺受體，從而有效抑制交感神經末梢兒茶酚胺的釋放，降低血清中兒茶酚胺的含量有關[11]；又與DXM可以降低交感神經系統的興奮性有關，緩解應激反應，從而降低血壓和心率，對插管時血流動力學的波動起到很好的控制作用，維持患者心血管功能穩定性[12]。

DXM對于心率的降低有兩種效應。一種是抗交感效應，與其他麻醉藥物類似，另一種效應是保護壓力感受器反射[13]。盡管DXM對于動脈壓有不同的效應，而對于心率的作用卻只有一種，即降低心率。本研究中DXM組給藥期間心率明顯下降，但未發現有嚴重竇性心動過緩（HR<50次/min）現象，沒有使用阿托品治療的患者，但麻醉誘導時仍應備好阿托品，做好隨時干預準備。

血糖是可作為評價患者體內氧化應激狀態的重要指標[14]，在實施氣管插管時，機體做出的應激反應可使患者血糖及多種內分泌激素分泌異常；本研究結果顯示氣管插管后即刻對照組和觀察組血糖值均升高，但對照組升高更明顯，這可能與DXM抑制氣管插管應激狀態下的交感神經活性，減輕對機體的過度應激反應，從而減少應激導致的血糖升高有關。

綜上所述，右美托咪啶用于全身麻醉氣管插管期既能維持血流動力學穩定，又能有效抑制機體的應激反應，有利于患者快速康復，是一種比較理想的全身麻醉輔助藥物。

1 朱新青，湯志鋒.右美托咪啶劑量對誘導插管期老年高血壓患者血流動力學的影響[J].中國醫藥科學，2016，1：16-20

2 金丹，白云，吳輝.右美托咪定輔助舒芬太尼鎮痛對CPB下心臟瓣膜置換術后病人應激反應和炎性反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2016，36（1）：49-52

3 李寧江，沈立紅，袁春暉，等.不同麻醉誘導氣管插管對危重患者心血管應激反應的影響 [J].廣東醫學，2010，31（1）：98-99

4 李爭衛，王武濤.右美托咪啶與丙泊酚在甲狀腺手術中頸叢神經阻滯療效對比[J].陜西醫學雜志，2013，9：1201-1203

5 Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394

6 尤克強，陳鶯.右美托咪啶用于神經外科手術的高血壓患者全身麻醉拔管期的有效性和安全性[J].上海醫學，2010，33（12）：1103-1105

7 黃昌林，孟哲賢.右美托咪啶對腹腔鏡手術后應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（12）：1231-1232

8 胡憲文，張野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志，2010，30（11）：1304-1306

9 姜西剛，卞清明，辜曉嵐.右美托咪定復合氟比洛芬酯預防全麻蘇醒期躁動的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（6）：528-531

10 全立新，李堅，倪東妹，等.右美托咪啶對高血壓患者麻醉誘導期心血管反應的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33（3）：164-168

11 張貝貝.右美托咪啶對七氟烷吸入誘導氣管插管應激反應及其MAC值的影響[D].鄭州大學，2011

12 黃玉玲，吳涯雯，陳有權，等.右美托咪啶對全身麻醉氣管插管期心血管反應的影響 [J].重慶醫學，2015，44（19）：2664-2665

13 李宇，吳柳青，林崢，等.右美托咪啶抑制麻醉誘導期的血壓抑制以及氣管插管心血管反應的臨床研究[J].中華實驗外科雜志，2014，31（1）：187-189

14 Lee A，Zhu F，Underwood MJ，et al.Fast-track failureafter cardiac surgery：External model validation and implications to ICU bed utilization[J].Critical Care Medicine，2013，41（5）：1205-1213