多重耐藥菌感染監測情況分析及病房管理防控對策

楊玲 齊姍 張文菊 李述平

2016年12月29日，國家衛生計生委召開了應對細菌耐藥聯防聯控工作機制會議。會議上提出了防控要求，為了響應號召，全面了解我院多重耐藥菌感染狀況，使臨床醫務人員在工作中能做到有效預防與控制多重耐藥菌感染，作者對2016年7月1日～2017 年4月1日發現的47例感染多重耐藥菌患者的臨床資料進行分析并提出病房管理防控對策，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般情況我院為國家級二級甲等綜合醫院，開設門診部、住院部、急診科等 20 多個科室和護理病區，開放床位 600張，醫院設立2名醫院感染監控專職人員。

1.2 方法選取我院微生物室接收的住院患者的痰、分泌物、大小便、血液等標本，根據要求進行細菌培養和抗菌藥物敏感試驗，對得到的結果進行綜合統計分析。

2 結果

2.1 多重耐藥菌分布情況我院微生物室共接收住院患者標本2 686份，陽性標本741份，占27.59%，共檢出多重耐藥菌47株，見表1，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染20例，占42.55%，居首位。從科室分布情況來看范圍較廣，涉及ICU、神經內科、呼吸內科、神經外科、骨外科、兒科、腫瘤內科、普通外科、心血管內科9個臨床科室，其中檢出的前4位多重耐藥菌具體分布情況見表2。從表3可見，痰標本多重耐藥菌檢出率最高，其次是分泌物和小便，說明我院多重耐藥菌感染累及呼吸道最多，其次是傷口及泌尿系。

表1 多重耐藥菌感染菌株檢查情況（n）

表2 多重耐藥菌科室分布情況（n）

表3 多重耐藥菌送檢標本來源（n）

2.2 耐藥結果分析從表4可見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對大環內酯類的耐藥率為100%，對青霉素類、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合物也達到100%?？晒┡R床選擇的首選抗生素是萬古霉素。

表4 MRSA 耐藥情況 （n）

3 病房管理防控對策

3.1 床單元管理病房接到微生物實驗室多重耐藥菌危急值報告后，應立即啟動多重耐藥菌防控流程，醫生開接觸隔離醫囑，護士在患者病房門口及床頭掛上醒目接觸隔離提示卡，患者臨床資料一覽表及病歷夾正面貼上藍色多重耐藥警示標識。盡量單間隔離，不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。適當限制患者活動?；颊叽策厒淇焖偈窒緞?、套有雙層黃色醫療廢物袋的專用醫療廢物桶、隔離衣等。患者使用的醫療物品，如監護儀、聽診器、血壓計、體溫表等固定放置在病房內專人專用，隔離解除后經嚴格消毒處理后取回。

3.2 人員管理醫護人員是接觸患者、藥品、醫療器械的主要對象，也是院內感染的主要傳播介質之一，因此必須加強對醫護人員的管理[1]：患者發生多重耐藥菌感染時，醫護人員必須高度重視，特別是主任和護士長，應親自監督、指導、落實；醫護人員要人人知曉和掌握多重耐藥菌的防控處理流程。衛生員的管理也非常重要，病區衛生員要相對固定；上崗前應先對其進行院內感染管理知識的培訓，考核不過關要繼續培訓；加強監督管理，特別是護士長要加強對衛生員的日常監督、指導。限制陪伴和探視人員的數量及探視時間，應主動與患者及家屬溝通，講解多重耐藥菌相關知識及具體要求，取得理解和支持，使其配合醫務人員做好防控工作。

3.3 嚴格落實防控制度和措施嚴格執行多重耐藥菌危急值管理制度及防控處理流程、消毒隔離制度、抗菌素的使用管理辦法等。實施責任制，使相關人員明確職責，嚴格落實。一旦發生多重耐藥菌感染，應盡量安排專人治療和護理患者，如條件不允許應最后進行多重耐藥菌患者相關操作；加強手衛生管理，每月組織開展手衛生調查并進行信息反饋，切實提高醫務人員手衛生的依從性和正確率；指導衛生員進行正確的環境和設備的清潔和消毒處理，房間內應保持良好的通風，患者頻繁接觸的物品表面、地面等每日清潔消毒2～3次，遇有明顯污染隨時進行清潔消毒；不能專人專用的醫療器械、器具及物品，須在每次使用后用有效氯200～500mg/L消毒劑擦拭，作用時間>30min；患者用后的被服、病號服等原地用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣房處理；紫外線燈房間消毒，每日1次，每次30min；抹布、拖布應專用，使用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，清洗晾干備用；采用崗前培訓、繼續教育、專題講座、晨會交班等多種方式對醫務人員進行相關知識的培訓，醫務人員利用現場指導、發宣傳手冊、觀看宣傳片等形式對患者及家屬等進行宣教。

3.4 抗菌藥物合理應用加強抗生素使用情況的管理，藥劑科派專職人員定期下科室了解每位患者使用抗生素的情況，加強監督以促進抗菌藥物的規范使用。臨床醫生應嚴格掌握用藥指征，盡量在抗菌治療前及時留取合格標本送病原學檢測，盡早查明感染源，爭取進行目標性抗菌治療。病原學檢測結果出來后，須遵循以循證醫學證據為基礎的感染診治指南，優先選擇窄譜、高效、價廉的抗菌藥物，避免無指征聯合用藥和局部用藥及不必要的靜脈輸注抗菌藥物。醫生應加強與微生物室的聯系，隨時了解微生物學的檢測結果、評估抗生素耐藥情況，及時采取應對措施。

3.5 多部門協作做好防控工作多重耐藥菌防控只有多部門協作才能真正落實好，協作相關方有醫療部、護理部、院感辦、臨床微生物室、藥劑科、信息部等部門。人員有醫務人員、衛生員、患者和家屬等。院感辦：對每一例多重耐藥菌感染的患者均需到科室督導隔離措施落實情況；藥劑科：根據數據，統計全院及重點科室的耐藥情況，予以預警；微生物室：及時接種、檢驗、反饋結果，并于每季度將耐藥菌株情況公布，做趨勢分析；臨床各科室：增強主動監測意識，及時發現感染者和定植者，及時留取合格的標本送檢，認真做好防控和宣教工作等。多重耐藥菌感染患者如需手術，應在《手術通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒。從表2得知ICU多重耐藥菌感染的患者最多，在病情穩定轉入病區時，要把醫院感染情況作為重點交接內容，應事先通知接收科室做好相應的準備工作。多重耐藥菌感染患者外出檢查或轉診之前護士應通知相關科室或醫院做好防控，患者離開后要做好終末消毒。

4 討論

本研究結果顯示危重患者多、住院時間較長、有創操作較多的ICU多重耐藥菌檢出率最高，其次是神經內科、呼吸內科，分別列第二、三位。發生部位以呼吸道感染最多。有研究顯示>20d 病程的多重耐藥菌感染率可高達 71%，發生醫院感染的病種以易引起免疫功能低下的疾病為主，因此提高患者免疫功能，積極治療原發疾病，防止合并癥，縮短住院時間和減少有創操作等都是降低院內感染率的有效措施[2]。

我院耐甲氧西林金黃色萄球菌的檢出率最高。隨著抗生素的廣泛應用和濫用， MRSA的感染率也在逐年增高。MRSA的感染幾乎都是通過接觸傳播，通常年紀較大、病情較重、皮膚有傷口、有導管的患者易感染，MRSA已成為醫院感染中的嚴重問題，需高度重視。

醫務人員對多重耐藥菌感染重視及培訓不夠；部分感染患者未做到及時留取標本送檢或送檢標本不合格；各科室及部門職責不明；檢出多重耐藥菌后未及時采取相應防控措施及防控措施落實不到位等也是造成多重耐藥菌蔓延的重要原因。

抗菌藥物濫用是引起多重耐藥菌增多的主要原因，應高度重視抗菌藥物的合理應用，防止誘導耐藥菌產生[3]。無病原學依據使用抗生素、多種抗生素聯合使用和長時間使用抗菌藥物是多重耐藥菌感染高危因素。多重耐藥菌的防控工作需要多部門各負其責并通力協助，安置合適的病房，規范布局，加強人員管理，嚴格落實防控制度和措施，合理應用抗菌藥物，才能減少多重耐藥菌的產生和防止院內交叉傳播，促進醫院感染管理工作向前推進。

1 胡雪梅.我院醫院獲得性嗜麥芽窄食單胞菌的臨床耐藥分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（12）：2113-2115

2 安毅，邵啟蕙，林妍.本院重癥監護病房院內感染現狀及對策[J].上海預防醫學雜志，2006，18（12）：595

3 龔初平，漆堅.臨床常見多重耐藥菌感染的調查分析[J].現代醫院，2014，14（2）：80-81