暈厥的評估與診斷

華偉，牛紅霞

暈厥是指一過性全腦血流低灌注導致的突發(fā)、短暫、完全性意識喪失，特點是發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。暈厥是常見臨床癥狀，在美國每年有大約75萬人因暈厥而就診[1]。Framingham研究顯示，暈厥發(fā)生率為每年每千人6.2人次，70歲以后發(fā)病率急劇增加[2]。預估暈厥終生累積發(fā)病率為30%～40%[3]。暈厥的病因多種，包括神經介導的反射性暈厥（包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇過敏綜合征）、體位性低血壓及直立不耐受綜合征、心原性暈厥（心律失常性暈厥和器質性心血管疾病性暈厥）等。血管迷走性暈厥是最常見的病因，其次是心原性暈厥，分別占暈厥比例的21%和9%[2]。所謂心原性暈厥，是指心指數(shù)降低、血流受阻、血管擴張或急性血管夾層導致的心動過緩、心動過速或低血壓引起的暈厥[4]。心原性暈厥危險性最高，臨床預后最差。研究表明心原性暈厥患者死亡率是無暈厥患者死亡率的2倍[2]。

我國于2014年由中國心律學會、中國老年學會心血管病專業(yè)委會員出臺了暈厥的診斷與治療中國專家共識[4]。就暈厥的診斷而言，首先應對患者進行詳細的病史詢問及體格檢查，明確是否系真正的暈厥，要注意與癲癇抽搐、心理性假性暈厥相鑒別。后者表現(xiàn)貌似暈厥，但并非真正的意識喪失，不伴有腦灌注降低或功能異常，其本質是軀體對內在心理壓力的應答出現(xiàn)轉換障礙。其次評估暈厥的病因，并判斷暈厥的危險程度。評估內容包括詳細病史采集、體格檢查（臥立位血壓）、心電圖、頸動脈竇按摩、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖或實時心電監(jiān)測、直立傾斜試驗、神經科檢查等。初步評估后明確診斷者，開展針對性治療。若不能明確病因，要根據(jù)暈厥發(fā)作的頻率、主要心血管事件以及心臟性猝死的風險進行危險分層。與以往的暈厥指南與共識相比，2017年由美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）與美國心律協(xié)會（HRS）聯(lián)合頒布了暈厥診斷與處理指南[5]，還分別歸納總結短期危險因素（≤30天）及長期危險因素（30天至12個月），并新納入了男性、年齡、腫瘤、腦血管病、糖尿病、高CHADS2評分和腎功能因素進入危險分層。這對于指導治療和改善臨床預后十分重要。對于危及生命者盡快早期評估和治療，低危者根據(jù)需要進行后續(xù)檢查。

目前認為，大撒網(wǎng)式的檢查不但浪費醫(yī)療資源、增加花費，且往往無效。因此，需針對患者的臨床表現(xiàn)和危險分層，開展特定的診斷性檢查。新指南就暈厥的診斷流程進行了梳理（圖1）。提出：若初始評估提示反射性暈厥，建議直立傾斜試驗（Ⅱa類推薦）；若初始評估提示神經源性暈厥，應行自主神經評估（Ⅱa類推薦）；若初始評估提示心血管異常，可根據(jù)暈厥發(fā)作的頻率和特征選用心臟監(jiān)測（Ⅰ類推薦），包括植入式心電監(jiān)測（Ⅱa類推薦）和動態(tài)體外心電監(jiān)測（Ⅱa類推薦）。根據(jù)患者情況，選擇性進行電生理檢查（Ⅱa類推薦）、負荷試驗（Ⅱa類推薦）、經胸超聲心動圖（Ⅱa類推薦）等檢查。需要注意的是，電生理檢查雖可有益于驗證暈厥的病因系緩慢性或快速性心律失常者，但價值有限，其敏感度和特異度不高，尤其是對于沒有明確基礎心臟病、或考慮心律失常導致暈厥可能性小的患者[6-8]。再者，一般暈厥患者無需進行負荷試驗，但對于勞力性暈厥或暈厥先兆、暈厥發(fā)生在運動過程中或與運動明確相關時，建議進行負荷試驗。注意，運動負荷過程中及恢復期要嚴密監(jiān)測心電圖和血壓。

研究表明，不同檢查方式對暈厥病因診斷率分別為：心電圖2%～11%，24小時動態(tài)心電圖2%，體外事件記錄儀20%，傾斜試驗11%～87%，電生理檢查11%[9-12]。然而，即使聯(lián)合運用上述檢查，仍有1/3的患者無法明確診斷[2，3]，稱為不明原因暈厥。此類人群的電生理及心電監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，45%～80%的不明原因暈厥是心原性暈厥[13]。而心原性暈厥最常見的病因是心律失常，包括病態(tài)竇房結綜合征、房室阻滯、快速性室性心律失常等。因此，正確識別和檢出心律失常患者十分有意義。目前，對于懷疑心律失常原因導致的暈厥，推薦進行心電監(jiān)測，包括應用佩戴式或植入式心電記錄儀（ICM）。

圖1　2017年由美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會與美國心律協(xié)會聯(lián)合頒布暈厥診斷與處理指南中關于暈厥的診斷流程

ICM是一種可植入式心臟電子器械，僅植入皮下即可，無需植入電極及導線。目前主要ICM產品包括美敦力公司的Reveal LINQ、圣猶達公司的Confirm、百多力公司的BioMonitor 2等。ICM克服了以往體外心電監(jiān)測儀監(jiān)測時間相對較短、間斷監(jiān)測，對于偶發(fā)、短時心律失常的診斷能力有限的局限性，可連續(xù)、長程的記錄心電信號及事件。以目前國內市場上可用的美敦力公司的Reveal LINQ ICM為例，體積僅為7 mm×45 mm×4 mm，可提供長達3年的持續(xù)不間斷監(jiān)測，信號穩(wěn)定，準確性高。該裝置可儲存由患者激發(fā)的事件30 min，自動識別的心律失常事件29 min，最長可記錄2 min心房顫動，使心律失常關鍵信息得以保存。ICM的臨床試驗證實，ICM可作為診斷暈厥的有效手段。如RAST研究提示，應用ICM可較傳統(tǒng)檢查組有更高的暈厥病因檢出率（52% vs 20%， P=0.012）[14]；伊斯特本暈厥評估研究（EaSyAS）中，給予經過相關檢查未見明顯異常的頻繁發(fā)作暈厥患者植入ICM，隨訪約（4.4±4.2）個月時，約56%的患者通過ICM明確心律失常診斷[15]。PICTURE研究對反復暈厥或暈厥先兆的患者植入ICM，12個月內78%的再次暈厥患者得以明確診斷，其中，75%明確為心原性暈厥[13]。明確心原性暈厥的患者中又有52%植入了起搏器，6%接受了植入型心律轉復除顫器治療。提示ICM不但可以提高暈厥的診斷率，而且可以指導治療，改善患者生活質量，并具有較好的性價比，降低總醫(yī)療花費[16，17]。

臨床實踐中，暈厥的診斷和治療仍然是較為薄弱的環(huán)節(jié)，存在著診斷流程不完善、診斷技術應用有限、最終診斷的準確性遠遠不足等諸多問題。發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢，建立有效的轉診機制、多部門協(xié)作，將有望提升暈厥的有效診治率。此外，參考美國梅奧醫(yī)學中心建立專門的“暈厥中心”的經驗[18]，“暈厥團隊和中心”將有助于優(yōu)化暈厥診斷流程、提高病因診斷效率，并指導制定暈厥的治療方案，減少暈厥復發(fā)率，改善患者長期預后，減少公共醫(yī)療費用。需要強調的是，鑒于心原性暈厥的病因以心律失常最為常見，且預后差，因此，快速準確的識別具有深遠意義。在現(xiàn)有檢查手段基礎上，在國際上尤其發(fā)達國家廣為應用，國內已開展應用的長程心電監(jiān)測ICM將有助于大大提高暈厥的明確診斷效率、增加心律失常的檢出率，明顯改善暈厥患者的診斷和治療，預防心臟性猝死。

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