血管外肺水監測在小兒法樂四聯癥根治術后快速康復中的臨床價值

楊菊先，王旭， 李守軍，閆軍， 李勝利， 曾敏， 段雷雷，李霞， 劉立偉， 魯中原，楊雪芳，鄭林，李丹

法樂四聯癥（TOF）是最常見的肺血少的紫紺型復雜先天性心臟病。隨著外科、體外循環技術的不斷進步，大部分小兒TOF根治術后都可以實現快速康復，術后24 h內成功撤離呼吸機。但仍有少部分患兒不能早期撤離呼吸機。甚至部分患兒在拔管后因出現嚴重的肺內滲出，血水痰，低氧血癥和循環波動，臨床俗稱為“灌注肺”，甚至可導致患者死亡。一旦出現“灌注肺”，則需要再次插管進行較長時間的正壓機械通氣，將大大延遲術后的恢復進程。這些患兒常常存在較大的體-肺側枝循環，其中一部分需要進行補救性體-肺側枝封堵或結扎。為了積極推進TOF根治術后快速康復，及早發現TOF根治術后肺內滲出，識別需要處理的體-肺側枝循環，我們采用脈搏指數連續心排量（PICCO）監測技術，探討其在小兒TOF根治術后快速康復中的臨床應用價值。

1　資料與方法

臨床資料：選取2014-11至2015-06的我院小兒心臟外科中心收治的TOF根治術后患兒43例，男27例（62.8%），平均年齡（16.1±16.7）個月，平均體重（9.2±3.4）kg。其中合并動脈導管未閉11例（25.6%），合并房間隔缺損9例（20.9%）。入選標準：肺動脈發育以McGoon比值作為評價指標，滿足McGoon比值≥1.5 {McGoon比值=[（R-PAD）+（L-PAD）]/AD。R-PAD:右肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；L-PAD:左肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；AD:膈肌平面降主動脈直徑}。且左右心室發育好；年齡6個月～3歲。排除標準：合并主動脈弓發育不良、主動脈縮窄、完全性房室通道、右心室發育不良和（或）左心室發育不良等嚴重合并畸形者；姑息手術及分期根治手術病例；存在股動脈置管、深靜脈置管的禁忌證者。收集手術基本信息包括體外循環時間、心肌阻斷時間及是否同期處理體-肺動脈側支循環。根據術后機械通氣時間，將43例患兒分為兩組：術后機械通氣時間≤24 h者為快速恢復組（n=29）；機械通氣＞24 h者為延遲恢復組（n=14）。

主要設備和儀器：PICCO動脈、靜脈壓力-溫度監測套包及PiCCO2監測系統（Pulsion Medical System，德國）。

研究方法：手術結束返回小兒加強監護病房（PICU）后，即經股動脈置入帶有動脈壓監測和溫度感受器的PICCO監測導管，利用手術中置入的中心靜脈導管連接靜脈端溫度感受器并作為靜脈注射冰鹽水的管路，按操作規程連接管路及傳感器。經中心靜脈導管注射-4 ℃冰鹽水5～6 ml，應用PICCO技術測量脈搏輪廓連續心輸出量指數（PCCI）、全心舒張末期容量指數（GEDI）、每搏量變化率（SVV）、外周血管阻力指數（SVRI）、全心射血分數（GEF）、左心室收縮力指數（dPmax）、血管外肺水指數（EVWI）及肺血管通透性指數（PVPI）。為了減少測量誤差，每一次測量均注射冰鹽水3次，測量值取平均值。此后，每6 h重復上述監測，記錄上述各參數。同時按TOF根治術后常規連續監測心率、血壓、中心靜脈壓、左心房壓、液體出入量、血氣分析、乳酸監測、X線胸片、呼吸機參數等，每小時記錄監測結果。

圍手術期處理與呼吸機撤離：TOF根治術后常規應用血管活性藥物及液體管理，調節內環境穩定，根據PICCO監測結果對治療進行調整。當循環功能穩定后，根據臨床表現、呼吸機條件、循環監測指標及血氣分析等綜合評估，符合撤離呼吸機條件者，按步驟撤機。撤機前后監測血氣、拍X線胸片等。如撤機過程中出現左心房壓升高、血痰、低氧血癥、尿少、循環波動，則暫緩撤機。如撤機后出現上述表現，則需再次氣管插管進行呼吸機支持。必要時行主動脈造影和體-肺側枝封堵或結扎手術。

統計學方法：應用SPSS19統計軟件對兩組資料進行統計學分析。計量資料數據采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內差異采取單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者一般資料比較（表1）：兩組患者的月齡、體重、McGoon比值、心肌阻斷時間、體外循環時間等差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

注：McGoon比值=[(R-PAD)+(L-PAD)]/AD。R-PAD:右肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；L-PAD:左肺動脈在肺段動脈分支前的直徑，為收縮期和舒張期直徑之和的1/2；AD:膈肌平面降主動脈直徑

?

兩組患者術后不同時點的常規監測結果的比較（表2）：兩組患者的不同時間點的心率、血壓、中心靜脈壓及術后第一個24 h液體出入量比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。術后12 h、18 h及24 h左心房壓（LAP）快速恢復組低于延遲恢復組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

兩組患者術后不同時點的PICCO監測結果的比較（表3）：與延遲恢復組比較，快速恢復組患者術后返PICU即刻、6 h、12 h、18 h及24 h的PVPI均顯著降低；術后12 h及18 h的ELWI也顯著降低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表2　兩組患者術后不同時點的常規監測結果（±s）

表2　兩組患者術后不同時點的常規監測結果（±s）

注: 1 mmHg=0.133 kPa。與延遲恢復組比較*P＜0.05。-：未做

?

兩組患者術后不同時間點血管外肺水監測及臨床結果比較：將 ELWI按 ＜20 ml/kg 、20～30 ml/kg 和＞30 ml/kg進行分層，同時將PVPI按＜5和＞5進行分層。快速恢復組 ELWI＞30 ml/kg且 PVPI＞5比例低于延遲恢復組，而 ELWI＜20 ml/kg且 PVPI＜5的比例高于延遲恢復組（表4）。延遲恢復組在術后12 h 及 18 h 時 ELWI＞30 ml/kg且 PVPI＞5 的 6 例患者中，有3例行補救性體-肺側枝封堵或結扎；其中2例ELWI分別由側枝封堵前的32 ml/kg和36 ml/kg下降至10 ml/kg和20 ml/kg，并于封堵術后24 h內順利脫離呼吸機；另一例行體-肺側枝封堵術后，ELWI下降不明顯，由封堵前的38 ml/kg降至36 ml/kg，同時臨床表現仍有血痰、左心房壓高、不耐受減呼氣末正壓（PEEP）等表現，根據PICCO監測結果提示可能還存在粗大的體-肺側枝循環，再次造影發現從頭臂干發出一支粗大的體-肺側枝供應右上肺但封堵失敗，開胸行側枝結扎術，術后ELWI很快下降至18 ml/kg，并于18 h后順利撤離呼吸機（圖 1～3）。

兩組術后一般情況及并發癥發生率的比較：與延遲恢復組比較，快速恢復組的機械通氣時間[（14.2±8.0）h vs （86.3±44.5）h]和住ICU時間[（2.5±1.7）d vs（5.3±3.6）d]均顯著縮短（P均＜0.05）。兩組患者均無導管相關的并發癥，無住院死亡病例。

表3　兩組患者術后不同時點的PICCO監測結果（±s）

表3　兩組患者術后不同時點的PICCO監測結果（±s）

注：PICCO：脈搏指數連續心排量；PCCI：脈搏輪廓連續心輸出量指數；GEDI：全心舒張末期容量指數；SVV：每搏量變化率；SVRI：外周血管阻力指數；GEF：全心射血分數；dPmax：左心室收縮力指數；EVWI：血管外肺水指數；PVPI：肺血管通透性指數。1mmHg=0.133kPa。與同期延遲恢復組比較*P＜0.05

?

表4　兩組患者術后不同時間點血管外肺水監測結果的比較[例（%）]

圖1　主動脈造影顯示頭臂血管-右上肺側枝循環

圖2　主動脈造影顯示患兒降主動脈-左下肺側枝循環

圖3　主動脈造影顯示患兒頭臂血管-右上肺側枝循環

隨訪結果：兩組患者隨訪2～2.5年，均無死亡病例，超聲心動圖顯示左心室射血分數（LVEF）均在55%以上，生長發育較術前明顯改善，無二次手術病例。

3　討論

TOF 是最常見的紫紺型先天性心臟病，其發病率約占先心病的10%。它是以室間隔缺損，肺動脈狹窄，主動脈騎跨和右心室肥厚為特征的臨床綜合征，TOF患兒的預后主要取決于肺動脈狹窄程度及側支循環情況。因肺動脈狹窄，機體代償性地建立不同程度的體-肺側枝循環。在手術矯治以前，體-肺側支循環的存在可在一定程度上緩解因肺動脈狹窄、右向左分流所致的缺氧并發癥。但行TOF根治手術后，大的體-肺側枝循環則可能對術后恢復進程造成不利的影響，是導致TOF根治術后延遲恢復的主要原因[1-5]。

隨著對體-肺側枝的認識逐步加深，根據超聲心動圖提示或臨床表現，我院小兒心臟外科中心對于懷疑存在粗大體-肺側枝的患兒在術前常規行體-肺側枝造影檢查。如證實有粗大體-肺側枝，則行側枝封堵與TOF根治術一站式手術，手術時同期封堵或結扎之。這一措施大大推進了TOF根治術后患兒恢復進程。但為了最大限度地減少對患兒的損傷，動脈造影并不作為TOF患兒術前的常規檢查，且部分患兒的體-肺側枝在術前造影檢查中難以發現，使得仍有一部分患兒的粗大側枝未被發現和處理。目前臨床常用的包括心率和（或）心律、血壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度以及血氣等在內的監測不能直接反映肺血的情況。本研究顯示，左心房壓的升高可以間接提示肺血過多的可能，但仍不能提供肺內滲出的直接證據。以往，我們根據術中回血多少、術后臨床表現和我們的經驗，并結合左心房壓的監測作出判斷。對于撤離呼吸機困難者，逐漸減PEEP后復查X線胸片，觀察有無肺內滲出改變，決定是否撤機。只有反復撤機失敗，高度懷疑體-肺側枝者，才考慮行動脈造影；如發現粗大的體-肺側枝，則行補救性側枝封堵或結扎手術[4,5]。由于造影及帶呼吸機轉運的風險等，使得臨床醫生作出補救性造影及封堵的決策十分謹慎，從而延遲了術后恢復進程。為了積極推進TOF根治術后快速康復，我們采用PICCO監測技術，床旁量化監測血管外肺水和肺血管通透性，可及早發現肺內滲出，識別潛在的粗大體-肺側枝，為臨床醫師做出進一步處理體-肺側枝的決策提供直接的依據[6，7]。

本研究顯示，與延遲恢復組比較，快速恢復組患者術后返PICU即刻、6 h、12 h 18 h及24 h的PVPI均顯著降低（P均＜0.05)；術后12 h及18 h的ELWI也顯著降低（ P均＜0.05）。根據我們的監測結果，結合ELWI和PVPI分析對于發現肺內滲出和識別有意義的體－肺側枝具有重要的意義，而ELWI特異性更強。ELWI＜20 ml/kg且PVPI＜5的患兒，可以盡早撤離呼吸機，實現快速康復。而ELWI＞30 ml/kg且PVPI＞5，常常提示存在粗大的體-肺側枝，撤機應更加謹慎，應適當延長機械通氣時間；如撤機困難，可盡早考慮行動脈造影和體-肺側枝封堵，可避免不必要的反復嘗試撤機和不必要的猶豫，有利于縮短術后恢復進程，也有利于減少因反復嘗試脫機和長時間機械通氣帶來的各種并發癥。而ELWI在20～30 ml/kg之間者，需結合臨床其它監測做出臨床判斷。本研究中術后12 h和術后18 hELWI＞30 ml/kg且PVPI＞5的6例患兒中，有3例經動脈造影均證實存在大的體-肺側枝，并均經側枝封堵或結扎術后快速實現撤機，也印證了ELWI的臨床實用價值[6-8]，另外3例造影顯示有數支細小體－肺側枝但封堵失敗，經延長呼吸機支持時間后成功撤機。

綜上所述，應用PICCO技術床旁量化監測ELWI和PVPI，有助于評估TOF根治術后肺內滲出，識別粗大體-肺側枝，可以幫助臨床醫生快速做出決策，積極處理有意義的體-肺側枝，促進術后快速康復，減少并發癥。

[1]Asija R, Roth SJ , Hanley FL , et al. Reperfusion pulmonary edema in children with tetralogy of Fallot, pulmonary atresia, and major aortopulmonary collateral arteriesundergoing unifocalization procedures: A pilot study examining potential pathophysiologic mechanisms and clinical significance[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(4): 1560-1565. DOI:10. 1016/j. jtcvs. 2014. 01. 017.

[2]Boshoff D , Gewillig M . A review of the options for treatment of major aortopulmonary collateral arteries in the setting of tetralogy of Fallot with pulmonary atresia[J]. Cardiol Young, 2006, 16(3): 212-220. DOI:10. 1017/S1047951106000606.

[3]王奇, 馬浩, 石海燕, 等. 法樂四聯癥根治術療效及其危險因素分析[J]. 中國循環雜志, 2011, 26(1): 50-53。DOI: 10. 3969/j. issn.1000-3614. 2011. 01. 015.

[4]姜睿, 閆軍, 李守軍, 等. 法洛四聯癥根治術178例臨床分析[J].臨床心血管病雜志, 2011, 27(9): 702-704. DOI: 10. 3969/j. issn.1001-1439. 2011. 09. 022.

[5]李勝利, 王旭, 賀彥, 等. 小兒法洛四聯癥根治術后ICU滯留危險因素分析[J]. 心臟雜志, 2009, 21(4): 557-559. DOI: 10. 13191/j.chj. 2009. 04. 119.

[6]Proulx F, Lemson J, Choker G, et al. Hemodynamic monitoring by transpulmonary thermodilution and pulse contour analysis in critically illchildren[J]. Pediatr Crit Care Med, 2011, 12(4): 459-466. DOI: 10.1097/PCC. 0b013e3182070959.

[7]Cecchetti C, Stoppa F, Vanacore N, et al. Monitoring of intrathoracic volemia and cardiac output in critically ill children[J]. Minerva Anestesiol. 2003, 69(12): 907-918.

[8]Fakler U, Pauli Ch, Balling G, et al. Cardiac index monitoring by pulse contour analysis and thermodilution after pediatric cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg. 2007, 133(1): 224-228. DOI: 10. 1016/j.jtcvs. 2006. 07. 038.