強化抑酸方案對行內鏡止血術的老年ANVUGIB患者手術相關臨床指標、再出血率及實驗室指標的影響

陳正彥，劉君穎，張然，蔣舉峰

（河南中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000）

急性非靜脈曲張性上消化道大出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是消化科常見急重癥之一，患者出血發生在屈氏韌帶以上消化道[1]；該病早期進展迅速，可在短時間內出現大量出血，如未及時進行治療則會出現失血性休克及死亡，風險居高不下，部分人群可達8.0%～12.0%，嚴重威脅生命安全[2]。目前對于ANVUGIB患者臨床首選內鏡下止血+抑酸劑方案，可早期控制出血量，在一定程度上控制病情進展，但部分患者在術后給予常規劑量抑酸劑應用后仍無法降低再出血風險，遠期預后改善效果欠佳[3]；部分研究認為增加質子泵抑制劑為代表的抑酸藥物用量可提高止血效果，降低失血性休克和死亡風險[4]；但對于強化抑酸方案能否增加患者臨床收益尚缺乏相關隨機對照研究證實。本文旨在探討強化抑酸方案對行內鏡止血術老年ANVUGIB患者手術相關臨床指標、再出血率及實驗室指標的影響，為臨床治療提供相關證據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2015年6月-2017年6月收治的行內鏡止血術老年ANVUGIB患者共150例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組患者中，男41例，女34例，年齡66～83歲，平均（69.30±4.98）歲，根據導致出血原因劃分，胃潰瘍32例，十二指腸球部潰瘍28例，胃黏膜糜爛10例，急性胃炎4例，胃癌1例，根據Forrest標準劃分[5]，Ⅰb級27例，Ⅱa級43例，Ⅱb級5例。觀察組患者中，男45例，女30例，年齡65～85歲，平均（69.57±5.05）歲，根據導致出血原因劃分，胃潰瘍34例，十二指腸球部潰瘍27例，胃黏膜糜爛8例，急性胃炎4例，胃癌2例，根據Forrest標準劃分[5]，Ⅰb級29例，Ⅱa級42例，Ⅱb級4例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準①符合《急性上消化道出血急診診治專家共識》ANVUGIB診斷標準[5]；②Forrest分級Ⅰ或Ⅱ級；③年齡65～85歲；④研究方案經醫院倫理委員會批準，且患者家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準①經輸血后收縮壓仍＜80 mmHg；②外傷、肝膽系統疾病及食管-胃底靜脈曲張破裂；③手術禁忌證；④凝血功能障礙；⑤心腦肝腎功能障礙；⑥精神系統疾病；⑦研究藥物過敏。

1.2 治療方法

入選患者均行內鏡下止血術，內鏡采用日本奧林巴斯公司生產CV-260SL型，而注射器采用NM-300A型；術者將腔鏡置入后明確出血位置，向出血區域噴灑去甲腎上腺素[遠大醫藥（中國）有限公司生產，國藥準字H42022048，規格2 ml∶10 mg]生理鹽水溶液，濃度8 mg/L；其中因潰瘍導致出血者再于病灶周圍黏膜下層注射1∶10 000腎上腺素（遂成藥業股份有限責任公司生產，國藥準字H41021054，規格1 ml∶1 mg）+2%利多卡因（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，國藥準字H21021148，規格20 ml∶0.4 g）+10%氯化鈉混合液，混合比例為8∶1∶1，病變區域周圍選擇5或6點，每點注射1或2 ml，注射總量不應超過10 ml；對于因胃部惡性腫瘤或黏膜糜爛導致出血者，可行電凝止血；對于胃黏膜下動脈破裂導致出血者，則行鈦夾夾閉止血；待確認活動性出血停止后退出內鏡完成手術；對照組患者給予常規劑量泮托拉唑（海南中化聯合制藥有限公司生產，國藥準字H20066256，規格40 mg）輔助治療，每次將泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，1次/d靜脈滴注；觀察組患者則給予強化劑量泮托拉唑（生產廠家、國藥準字及規格同對照組）輔助治療，即首次將泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注完畢后改為靜脈泵注，泵注速度設置為8 mg/h；兩組患者治療時間均為3～5 d。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術相關臨床指標水平，包括嘔血和黑便消失時間、止血時間、總輸血量及住院時間，計算平均值；②記錄患者再出血和中轉手術例數，計算百分比；其中再出血評定標準為活動性出血停止后再次出現出血[6]；③實驗室指標包括紅細胞比容（packed cell volume，PCV） 和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，觀察時間點為治療后24和72 h；④記錄患者治療過程中頭暈、惡心及便秘發生例數，計算百分比。

1.4 療效判定標準

①顯效，治療后24～48 h活動性出血停止；②有效，治療后49～72 h活動性出血停止；③無效，治療后72 h仍可見活動性出血[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率為100.00%，對照組治療總有效率為85.33%，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術相關臨床指標水平比較

觀察組的嘔血消失時間為（1.08±0.30）d、黑便消失時間為（3.13±0.77）d、止血時間為（1.67±0.47）h、總輸血量為（435.84±89.63）ml、住院時間為（7.60±1.08）d，對照組的嘔血消失時間為（3.56±0.92）d、黑便消失時間為（5.59±1.20）d、止血時間為（3.32±0.70）h、總輸血量為（760.89±132.66）ml、住院時間為（10.36±1.51）d，觀察組患者嘔血和黑便消失時間、止血時間、總輸血量及住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups

表2 兩組患者手術相關臨床指標水平比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related clinical parameters between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關臨床指標水平比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related clinical parameters between the two groups （±s）

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2.3 兩組患者再出血率和中轉手術率比較

觀察組再出血率為1.33%，無中轉手術者，對照組再出血率為12.00%，中轉手術率為9.33%，觀察組患者再出血率和中轉手術率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者再出血率和中轉手術率比較 例（%）Table 3 Comparison of re-bleeding rate and conversion to open surgery rate between the two groups n（%）

2.4 兩組患者治療后24和72 h實驗室指標水平比較

觀察組患者治療后24和72 h的PCV為（0.43±0.08）%和（0.57±0.14）%，BUN為（22.50±4.07）和（10.85±2.43）mg/dl，對照組患者治療后24和72 h的PCV為（0.35±0.06）%和（0.38±0.10）%，BUN為（25.25±4.82）和（15.43±3.19）mg/dl，觀察組患者治療后24和72 h實驗室指標水平均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組出現頭暈2例，惡心3例，便秘1例，不良反應發生率為8.00%，對照組出現頭暈1例，惡心2例，便秘1例，不良反應發生率為5.33%，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.77，P=0.849）。見表5。

表4 兩組患者治療后24和72 h實驗室指標水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of laboratory indexes in 24 h and 72 h after treatment between the two groups （±s）

表4 兩組患者治療后24和72 h實驗室指標水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of laboratory indexes in 24 h and 72 h after treatment between the two groups （±s）

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表5 兩組患者不良反應發生率比較Table 5 Comparison of the adverse reaction incidence between the two groups

3 討論

ANVUGIB是指發生于食管、賁門、胃、十二指腸及胰膽管等消化道的出血性疾病；流行病學報道顯示，全球范圍ANVUGIB發生率約為萬分之5～15，是目前消化系統主要急重癥之一[7]。ANVUGIB患者主要臨床癥狀包括嘔血和黑便，如未有效控制可進展出現周圍循環衰竭、休克甚至死亡[8]。

隨著消化內鏡技術不斷進步及術者操作熟練度逐漸提高，內鏡下止血+抑酸劑方案被多個臨床診療指南推薦為ANVUGIB臨床首選方案，尤其適用于老年或合并多種慢性疾病者[9]；其中抑酸藥物主要采用質子泵抑制劑，其用于ANVUGIB治療具有止血效果良好、作用迅速及不良反應少等優勢[10]。ANVUGIB發生已被證實與消化道潰瘍和急性胃黏膜糜爛出血病情進展關系密切；而質子泵抑制劑主要止血機制為選擇性拮抗H+-K+-ATP酶活性，降低胃酸分泌量和胃蛋白酶活性，進而達到保護潰瘍創面，降低出血概率及減少后續出血量等作用[11]。

已有基礎及臨床研究提示，上消化道出血患者行質子泵抑制劑治療后止血效果與血藥濃度呈正相關，即在其他措施不變情況下，血液濃度越高則止血效果更佳[12]；而能否通過提高質子泵抑制劑血藥濃度改善ANVUGIB患者遠期預后尚無明確定論。目前針對ANVUGIB患者常用的質子泵抑制劑包括埃索美拉唑、蘭索拉唑及泮托拉唑等；其中埃索美拉唑和蘭索拉唑均屬于原研藥，盡管可有效控制消化道出血，但療效-成本價值不佳，相當一部分患者因經濟負擔過重而難以承受[13]；已有臨床研究提示，泮托拉唑較埃索美拉唑和蘭索拉唑具有明顯療效-成本優勢；同時其與0.9%氯化鈉溶液或5.0%葡萄糖溶液稀釋后藥效維持時間可達4～6 h，這亦為靜脈泵注提供理論依據[14]。

本研究中，觀察組患者治療總有效率、嘔血和黑便消失時間、止血時間、總輸血量及住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者再出血率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后24和72 h實驗室指標水平均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明強化抑酸方案輔助應用于ANVUGIB患者在加快止血速率，控制圍手術期出血量及預防再次出血方面具有優勢。內鏡下止血治療ANVUGIB主要采用局部加熱、機械夾閉及藥物方式進行止血，盡管能在短期內控制出血，但術后因胃酸侵蝕及刺激，易導致創面痂皮脫落而發生再次出血，嚴重影響近遠期療效[15]；質子泵抑制劑常規劑量應用后個體差異較大，部分患者術后胃酸分泌抑制效果欠佳，而通過質子泵抑制劑術后持續泵注一方面可提高胃酸分泌和胃蛋白酶活性抑制效果，另一方面還能夠延長有效血藥濃度維持時間，這可能是該方案具有更佳術后止血效果的關鍵機制所在[16]。而觀察組患者中轉手術率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示老年ANVUGIB患者增加泮托拉唑用量后因早出血風險降低，故有助于避免中轉手術發生，改善遠期療效。此外兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），則說明強化抑酸方案用于行內鏡止血術老年ANVUGIB患者治療安全性值得認可。

綜上所述，強化抑酸方案用于行內鏡止血術老年ANVUGIB患者可有效實現早期止血，緩解癥狀體征，減少圍手術期失血量，降低中轉開腹風險，并有助于改善PCV和BUN水平。

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