全憑靜脈麻醉下經內鏡逆行胰膽管造影術中雙腔喉罩的臨床應用研究

強寧娟，王瑞玲

（陜西省寶雞市人民醫院 麻醉科，陜西 寶雞 721000）

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）通常在俯臥位或側臥位的深部鎮靜下進行。ERCP中的麻醉應用常常會陷入麻醉師對氣道安全的要求和胃腸病學家的快速和舒適的要求之間爭論的窘境。在深鎮靜的情況下，氣道的風險問題可能發生，誤吸風險增加，心血管并發癥也可能發生[1]。雙腔喉罩是一種改良的喉罩，有專門的內鏡檢查通道，同時維持了喉罩的基本通氣功能[2]。深度鎮靜和鎮痛下，將其插入下咽和食管，雙腔喉罩遠端單向瓣氣囊充氣可允許內鏡通過，但防止胃內容物誤吸，近端的口咽部的氣囊充氣以固定該裝置，從而使控制通氣[3]。本研究旨在分析雙腔喉罩在ERCP術中及術后對血流動力學參數的影響，并對醫生和患者的滿意度做出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過寶雞市人民醫院醫學倫理委員會審批，患者或其委托授權人簽署知情同意書。這項研究選取2016年4月-2017年4月擇期接受ERCP的60名患者。年齡60～80歲，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除了嚴重的心肺肝腎功能異常患者、病態肥胖患者[體質指數（body mass index，BMI）大于35 kg/m2]、有精神方面疾患者及既往有應用常用麻醉藥物過敏患者。患者被隨機分為兩組。A組（n=30）進行鎮靜鎮痛下ERCP時全程不應用任何氣道裝置，而B組（n=30）進行鎮靜鎮痛下ERCP時應用雙腔喉罩氣道裝置。患者的一般臨床參數比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食12 h，禁飲4 h，給予口服利多卡因凝膠局部麻醉，術前給予消旋山莨菪堿10.0 mg肌注，給予地佐辛5.0 mg靜注，丙泊酚1.5 mg/kg誘導后，4.0 mg/（kg·h）維持劑量輸注。在鎮靜不足的情況下，給予異丙酚追加劑量（0.1 mg/kg遞增）。患者在B組鎮靜成功后，應用雙腔喉罩置入，患者可通過其達到自主呼吸目的。A組患者從鎮靜開始，通過鼻導管開始給氧，從3 L/min開始。在B組的患者，置入雙腔喉罩后，連接到通氣回路，給予2 L/min O2的開始。

表1 患者術前臨床參數及病種比較Table 1 Comparison of the demographic parameters and operation types between the two groups

1.3 觀察指標

手術中，記錄每個患者的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓，并在每隔5 min記錄一次外周血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。將內鏡插入嘴和屏幕上顯示進入食道圖像之間的時間記錄為“食管顯示時間”。高血壓被定義為平均動脈壓從基線值超過20%。HR超過100次/min定義為心動過速，指脈氧低于92%定義為SpO2降低。記錄高血壓、心動過速、SpO2下降的頻率。手術結束，停止鎮靜藥物輸注后患者有足夠的自主呼吸時拔除雙腔喉罩。干預結束后，當血流動力學值平穩時，將患者送至麻醉蘇醒室，記錄患者生命體征，當Aldrete評分≥9分[4]時患者被送回普通病房。內鏡醫師和患者按要求對手術滿意度進行評分[5]，滿意度評分用0～10分表示，其中0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

1.4 統計學方法

統計分析均采用SPSS 21.0軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的采用t檢驗比較，計數資料用χ2檢驗分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關評價指標比較

A組與B組平均麻醉時間相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組患者食管顯示時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而對于心動過速或術中出現高血壓差異無統計學意義（P＞0.05）。B組患者在麻醉復蘇室需要達到Aldrete評分≥9分的時間明顯短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者及內鏡醫師的滿意度評分，B組患者及內鏡操作醫師的滿意度明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關評價指標比較 （±s）Table 2 Comparison of related evaluation index between the two groups （±s）

表2 兩組相關評價指標比較 （±s）Table 2 Comparison of related evaluation index between the two groups （±s）

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2.2 兩組不良反應比較

在ERCP中SpO2在各時段降低的發生率A組明顯高于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組患者高血壓，心動過速不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05），在ERCP操作中B組中SpO2下降不良反應的發生率低于A組，在操作中A組SpO2的值低于B組，差異具有統計學意義。見表3和4。

表3 兩組不良反應比較 例Table 3 Comparison of adverse effects between the two goups n

表4 兩組SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 values between the two groups （%，±s）

表4 兩組SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 values between the two groups （%，±s）

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3 討論

ERCP是胰膽管疾病的一種重要的診斷和治療方法。近年來ERCP操作已經在越來越多的疾病中替代了傳統的外科手術操作。ERCP通常是在俯臥位進行的一種對患者有一定痛苦影響的操作，目前其操作在麻醉下進行已達成共識，各機構選擇的麻醉方式各異，包括淺鎮靜、深鎮靜或全身麻醉。雖然一些內鏡可以通過淺鎮靜達到檢查和治療目的，但ERCP則需要更深入的鎮靜[6]。ERCP通常適用于高齡患者，這些患者常出現各種合并癥（高血壓、心臟病和糖尿病等）[7]。為此，推薦在血流動力學數據穩定的情況下進行深度鎮靜或全身麻醉[8]。

據國外的一項研究，在鎮靜作用下ERCP的失敗率是全身麻醉的兩倍[9]。研究指出鎮靜狀況下操作失敗的最主要原因在于其常常早期終止操作過程。導致操作中止的原因與大劑量鎮靜藥物的應用及不充分的血流動力學監護有關，同時鎮靜下的ERCP操作會導致較高的氣道不通暢、低氧血癥及誤吸的發生[10]。

在過去的十年中，患者的舒適度和滿意度被賦予了更大的重要性[11]；同時，內鏡醫師則要求操作過程中更為安全，麻醉醫師參與分擔責任，這導致了內鏡治療的麻醉過程由專業麻醉師進行的需求日漸增長，而該需求的增長成為了開發和設計用于這些程序的新藥物和醫療器械的重要誘因[12]。內鏡檢查用雙腔喉罩是一個新的醫療器械設計，提供了一個更舒適的手術狀態，并保證了內鏡在深度鎮靜的上消化道檢查中的氣道安全。它為內鏡提供了一個通道，同時具有傳統喉罩的聲門上氣道控制功能。它有兩袖狀氣囊，一個是在食道內膨脹，另一個在咽喉處，確保防止誤吸，同時起到穩定喉罩的目的。在深度鎮靜時即可插入，不需要使用神經肌肉阻滯劑，隨后兩氣囊充氣固定，內鏡醫師可以非常迅速地通過內鏡通道將十二指腸鏡置入食管，明顯要快于無喉罩置入組。而且置入喉罩組堅硬的十二指腸鏡對于口咽部損傷（黏膜病變，口咽破損，舌根血腫）更小，鑒于此不需要喉鏡檢查，患者不易引起相關的并發癥（高血壓、心動過速、舌黏膜病變和口腔損害等）[13]。

目前ERCP操作會給患者帶來高比例的全身性疾病，所以必須采用一種提供呼吸道安全并全程密切監測的麻醉方式。除了全身基礎疾病，操作是在俯臥位下進行也是需要增強麻醉關注和安全措施的原因之一[14]。在文獻綜述中，據報道，沒有使用任何氣道裝置械器的手術，在只有鎮靜作用條件下，導致過早終止的比率升高[15]。在本研究中，A組發生無法糾正的SpO2降低的發生率明顯高于B組，但A組中未出現需要終止手術操作的低SpO2的原因可能與氣道開放策略、及時刺激干預及更高的氧流量有關。在B組的整個干預過程中，穩定的SpO2值可以保持在接近初始值的水平。考慮到接受ERCP的患者通常來自患有合并癥的老年人，氧合值不足的風險性及恢復相關性更大。通過分析整個操作期間的SpO2值，結果表明，雙腔喉罩的使用成功穩定了氣道和術中的SpO2。

從醫院經濟的角度來看，這種早期麻醉后早期恢復和早期回到普通病房的麻醉是很重要的[16]。本研究中，患者在麻醉恢復室達到Aldrete評分≥9時的時間B組明顯短于A組。恢復時間短使患者可以更早回到普通病房。在本研究中，筆者無法分析短恢復時間與成本效益之間的關系，這是本研究的一個局限。

除了在內鏡檢查中存在的血流動力學和SpO2等參數外，操作者和患者的滿意度也被認為是一個重要的質量參數。在每個過程的結束，筆者要求內鏡醫師和患者來做滿意度評分。B組患者及內鏡醫師的滿意度評分明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），這些結果都表明雙腔喉罩的應用可明顯提高患者及內鏡醫生的滿意度。

綜上所述，現在可以在足夠深度的麻醉鎮靜條件下有效地進行ERCP和其他類可能發生痛苦和復雜的侵入性操作，如膽管切開術或支架置入術和擴張等。但該過程中最重要的方面仍是麻醉氣道安全；麻醉師對于一些年齡大、全身疾病較多、且俯臥位操作的患者中應用雙腔喉罩可保證ERCP操作在最佳條件下進行，避免出現不必要的并發癥。因此，雙腔喉罩結構的特質，使其在ERCP鎮靜麻醉的應用更安全，更舒適，更有效。

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