不同腸袢標識方法在單氣囊小腸鏡輔助內鏡下逆行胰膽管造影術中的應用研究

樓奇峰，張筱鳳，馬文聰，沈絢麗，蔣禎，江鷹

（浙江省中醫藥大學附屬杭州第一醫院 消化內鏡室，浙江 杭州 310006）

隨著越來越多存在胃腸改道手術史的患者因膽道結石、腫瘤復發和膽腸吻合口狹窄等原因繼發膽管炎、黃疸、膽道梗阻需行內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療，而胃腸改道術后造成的解剖結構變化，采用傳統的經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）、腹腔鏡輔助下ERCP或再次開腹手術等方式因其創傷較大，以致患者接受度較低。現在，利用單/雙氣囊小腸鏡輔助下的ERCP獲得了越來越高的成功率，且創傷小、并發癥低，已成為臨床的主要治療方法之一[1-3]。

胃腸重建術后患者進行單/雙氣囊小腸鏡輔助下ERCP操作時，由于消化道解剖結構的改變，術者需要花費較多的時間和精力在判斷正確的內鏡進鏡方向，且操作時會重復進鏡尤其是對于輸入袢呈銳角吻合的患者，這樣容易使腸腔積氣，加重輸入袢扭曲，導致手術時間延長、手術失敗或出現出血、穿孔等嚴重并發癥[4-6]。筆者對進鏡至吻合口后的胃腸重建術后患者，根據不同腔道的腸袢采用不同的標識方法，來提高小腸鏡到達輸入袢的乳頭或者Roux-en-Y膽道吻合部位的成功率以及減少手術操作時間。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準和患者知情同意，2015年6月-2017年5月對本院消化內科36例胃腸改道術后并發膽管炎、黃疸需行ERCP治療的患者施行了單氣囊小腸鏡輔助下ERCP治療。其中，男18例，女18例，年齡50～77歲，平均61.3歲。36例患者按入院時間隨機分為3組，A組、B組和C組，每組12例。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙、中樞神經精神疾病、嚴重電解質紊亂患者。每組患者性別比、年齡及原發病種類等臨床資料方面差別無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 設備及器械

日本Olympus公司XSIF-Q260Y單氣囊小腸鏡，ST-SBI小腸鏡氣囊外套管（長1 400 mm），XMAJ-1725氣囊控制泵；杭州安瑞公司特制加長柱狀氣囊（長2 500 mm），特制加長針狀刀（長2 300 mm），特制加長網籃（長2 500 mm）。

1.3 手術方法

患者術前簽署知情同意書，禁食8 h。術中患者取左側臥位，在麻醉科輔助下給予丙泊酚靜脈注射麻醉，術中持續吸氧，并密切監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。單氣囊小腸鏡進鏡過程：小腸鏡連同氣囊外套管一起插鏡至吻合口處，然后通過觀察各個腸袢的吻合角度、腸液性狀和顏色、X線透視下定位內鏡走行，A組用鈦夾標記已檢查腸袢的方法確認輸入袢、B組用亞甲藍標記已檢查腸袢的方法確認輸入袢、C組為對照組。3組均通過反復充盈、釋放氣囊及調整角度鈕，推進、后拉鏡身及氣囊，以逐步短縮輸入袢腸段，直至到達十二指腸乳頭或膽腸吻合部。ERCP過程：筆者采用加長型的針狀刀進行膽管插管，對于反復插管未能成功且保留原始乳頭的患者選用針狀刀切開，膽管插管成功后根據患者不同的情況采用柱狀氣囊擴張原始乳頭后行網籃取石、置入鼻膽引流管或置入膽道塑料內支架等治療。

1.4 評價指標

比較3組患者手術操作時間（記錄手術開始時間、到達輸入袢的乳頭或者Roux-en-Y膽道吻合部位時間）、并發癥發生率、手術成功率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，選擇配對t檢驗，組內、組間比較采用重復測量設計的方差分析，并檢驗方差齊性，計數資料用百分比（%）描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術操作時間A組為42.17 min，C組為59.83 min，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），A組與B組，及B組和C組，兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）；并發癥發生率、手術成功率，3組兩兩比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組手術操作時間、并發癥發生率、手術成功率情況比較Table 2 Comparison of operation time，complication rate and operation successful rate among the three groups

3 討論

小腸鏡鏡身的長度、柔韌性與偏長迂曲的小腸相符合，利用“推”和“拉”的技術可使小腸鏡進入小腸深部做檢查或治療，同樣可采用小腸鏡到達胃腸道重建術后的乳頭部或者胰膽吻合部，然后進行ERCP操作，目前國內外采用單/雙氣囊小腸鏡輔助下的ERCP已獲得了越來越高的成功率[7-8]。因此，對于胃腸道重建術后患者，因膽道結石、腫瘤復發、膽腸吻合口狹窄等原因繼發膽管炎、黃疸、膽道梗阻需行ERCP治療時，采用單/雙氣囊小腸鏡輔助下的ERCP已成為臨床的主要治療方法之一。

小腸鏡進鏡至吻合口后，術者應仔細觀察各個腸袢的走行及吻合角度，對于胃腸重建術后患者進行ERCP操作時，首要難點就是重建后的消化道解剖結構的改變[9-10]，為了避免操作時花費較多的時間和精力去判斷正確的小腸鏡進鏡的方向，術者必須了解患者既往手術史和術后的胃腸解剖，通常輸入袢多位于胃體后壁小彎側且與殘胃呈銳角吻合，腸腔內可見較多膽汁樣的液體及泡沫積聚。但在臨床操作中，個體差異性很大，有的胃腸重建術后患者內鏡下可見2個以上腸袢，而且輸入袢呈銳角吻合，內鏡視野下雖然是往輸入袢進鏡，操作時卻容易進入到輸出袢，導致越進鏡離目標卻越遠，這樣重復進鏡非常浪費操作時間和術者的精力。因此，對吻合口后腸袢的標識非常重要，不但可以避免重復進鏡，減少操作時間，而且可以避免因過度充氣引起的并發癥。一般腸袢標識在越過吻合口5～10 cm，一旦看到標識就應該停止進鏡而選擇另外的腔道。本研究中，筆者用鈦夾標記法與對照組相比在手術操作時間上差異有統計學意義（P＜0.01）。

對腸袢做標識的目的是對于吻合口后的不同的腔道，筆者能快速、準確判斷是否重復進鏡，尤其是對于輸入袢呈銳角吻合（操作時往往會進入到輸出袢）。本研究采用亞甲藍黏膜下注射標識和鈦夾標識與對照組進行比較，可以看出用亞甲藍黏膜下注射和對照組在手術操作時間差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能是在注入亞甲藍時，沒有控制好注射的力度和注入亞甲藍的量，腸腔內注入了亞甲藍，隨著小腸鏡充氣和吸引會導致各個腸腔都會有亞甲藍，失去了標識的意義，而且會影響內鏡視野。另外，亞甲藍的濃度不易過淡，長時間操作后會被腸道黏膜吸收而不易區分，本研究因而采用亞甲藍原液。使用鈦夾做標識不但內鏡下可以觀察到，而且鈦夾在X線透視輔助下可以觀察到小腸鏡的走行是否指向肝門部，亦有助于輸入袢的確認。由于小腸鏡長度和進鏡時的彎度，鈦夾不易通過小腸鏡的工作通道，使用鈦夾時去應除其外套管，往小腸鏡的工作通道注入5 ml石蠟油，這樣可以避免由于小腸鏡進鏡時的彎度而導致鈦夾不易出工作通道或鈦夾的損壞。

到達乳頭或者膽胰管吻合部位，接下來的插管又是一難點[11]，小腸鏡進入輸入袢到達乳頭部，內鏡下看到的是結構倒置的乳頭，這與平時手術操作的方向相反，而且小腸鏡沒有抬鉗器，加大了操作的難度。小腸鏡是直視鏡，操作時內鏡前端與腸道黏膜距離過小導致內鏡下視野不清晰和操作空間不足。筆者把內鏡透明帽置予小腸鏡前端，內鏡前端與消化道黏膜之間就可以保持一定距離，能夠保證清晰的視野和足夠的空間，同時給內鏡一個支點，有利于內鏡前端的固定，便于進行內鏡下操作，使操作視野更加清晰[12]。操作時應選擇帶有側孔的透明帽，因為十二指腸壁薄，固有肌層也很疏松，腸袢往往成銳角，將前端透明帽緊貼在狹窄管腔的黏膜下層注氣，空氣逸散的空間很小，容易發生創面黏膜或黏膜下氣腫。

綜上所述，在單氣囊小腸鏡的插鏡過程中，操作者應注意內鏡勾拉角度及氣囊阻力大小，謹防腸系膜撕裂、穿孔等嚴重并發癥的發生。如果輸入袢呈銳角吻合角度過大，出現腸腔張力明顯，建議停止手術操作，即使進入了輸入袢也可能出現腸系膜撕裂、穿孔，本組研究中就有1例患者出現穿孔的嚴重并發癥。

[1]KIANI?KA B, NOVOTNY I, VL?EK P, et a1.Endoscopic retrograde cholangiography with a single-ballon enteroscope in patients with Roux-en-Y hepaticojejunal anastomosis[J].Vnitr Lek, 2012, 58(5): 347-353.

[2]AABAKKEN L, BRETTHAUER M, LINE P D.Double balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography in patients with a Roux-en-Y anastomosis[J].Endoscopy, 2007, 39(12): 1068-1071.

[3]金杭斌, 張筱鳳, 李舒丹, 等.單氣囊小腸鏡輔助下經內鏡逆行胰膽管造影術對胃腸改道術后并發膽道梗阻的診治價值[J].中華消化內鏡雜志, 2013, 30(9): 499-502.

[3]JIN H B, ZHANG X F, LI S D, et al.Single-balloon enteroscopy assisted ERCP for diagnosis and treatment of patients with biliary obstruction after gastrointestinal reconstruction[J].Chin J Dig Endosc, 2013, 30(9): 499-502.Chinese

[4]NEUMANN H, FRY L C, MEYER F, et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography using the single balloon enteroscope technique in patients with Roux-en-Y anastomosis[J].Digestion,2009, 80(1): 52-57.

[5]M?NKEMüLLER K, BEUUTTI M, NEUMANN H, et al.Therapeutic ERCP with the double-balloon enteroscope in patients with Roux-en-Y anastomosis[J]．Gastrointest Endosc, 2008,67(6): 992-996.

[6]梅佳瑋, 張毅, 張文杰, 等.膽腸吻合術后膽管結石內鏡治療療效評估 (附17例報告)[J].中國實用外科雜志, 2014, 34(10):953-956.

[6]MEI J W, ZHANG Y, ZHANG W J, et al.Diagnostic and therapeutic endoscopy for biliary stones following bilioenterostomy: A report of 17 patients[J].Chinese Journal of Practical Surgery, 2014,34(10): 953-956.Chinese

[7]MOREELS T G, PELCKMANS P A.Comparison between doubleballoon and single-balloon enteroscopy in therapeutic ERC after Roux-en-Y entero-enteric anastomosis[J].World J Gastrointest Endosc, 2010, 2(9): 314-317.

[8]SALEEM A, BARON T H, GOSTOUT C J, et al.Endoscopic retrograde using a single-balloon enteroscope in patients with altered Roux-en-Y anatomy[J].Endoscopy, 2010, 42(8): 656-660.

[9]KOSHITANI T, MATSUDA S, TAKAI K, et al.Direct cholangioscopy combined with double-balloon enteroscopeassisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].World J Gastroenterol, 2012, 18(28): 3765-3769.

[10]ROSS A S.Techniques for performing ERCP in Roux-en-Y gastric bypass patients[J].Gastroenterol Hepatol (N Y), 2012, 8(6): 390-392.

[11]SKINNER M, POPA D, NEUMANN H, et al.ERCP with the overtube assisted enteroscopy technique: a systematic review[J].Endoscopy, 2014, 46(7): 560-572.

[12]樓奇峰, 張筱鳳, 楊建鋒, 等.內鏡下鈦夾封閉急性十二指腸降部穿孔的臨床效果[J].中華消化內鏡雜志, 2016, 33(10):713-715.

[12]LOU Q F, ZHANG X F, YANG J F, et al.Clinical effect of acute perforation in descending of duodenum titanium clip closed under endoscopy[J].Chin J Dig Endosc, 2016, 33(10): 713-715.Chinese