超聲引導下腹橫肌平面阻滯對于婦科腹腔鏡手術患者預防性鎮痛的效果

周春蓮，楊燕青，汪小丹

[1.臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院 麻醉科，浙江 臺州 318053；2.臺州恩澤醫療中心（集團）浙江省臺州醫院 麻醉科，浙江 臨海 317000]

婦科手術患者對術后疼痛的耐受性較差，疼痛可使患者煩躁，血壓（blood pressure，BP）升高，心率（heart rate，HR）加快，影響休息、睡眠和傷口愈合[1]。研究表明[2]，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）能為經腹前列腺切除術、剖宮產術、腸切除術、疝修補術和腹腔鏡下闌尾切除術提供良好的術后鎮痛并可減少術后阿片類鎮痛藥的用量。王玉群認為[3]，術后超聲引導下0.375%羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于婦科手術術后鎮痛，不但能提供良好的術后鎮痛，而且可減少靜脈鎮痛藥的用量。有研究表明最有效的術后鎮痛應始于術前[4-5]。但術前跟術后TAPB在婦科腹腔鏡手術患者中的應用比較鮮有報道。本研究擬評價術前超聲引導下TAPB用于全麻婦科腹腔鏡手術患者預防性鎮痛的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月-2015年12月擬在全麻下行婦科腹腔鏡手術患者60例，既往無其他特殊病史，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡30～50歲，體質指數（body mass index，BMI）19～25 kg/m2。采用隨機數字表法，將其分為3組（n=20）：對照組（Ⅰ組）、術前TAPB組（Ⅱ組）和術后TAPB組（Ⅲ組）。本研究經恩澤醫療中心（集團）醫學倫理委員會通過。排除標準：對阿片類藥物、羅哌卡因或非甾體類抗炎藥過敏者；術前24 h內給予鎮痛藥者。3組患者年齡、身高、BMI和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導3組患者均無術前藥。患者入室后常規監測BP、HR、脈搏氧飽和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2）和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等，開放上肢靜脈通路，面罩吸氧。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.00～1.50 mg/kg、芬太尼3μg/kg和羅庫溴銨0.06 mg/kg，待下頜松弛后置入喉罩，并確定喉罩位置正確后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 3組患者一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of demographic data among the three groups （±s）

表1 3組患者一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of demographic data among the three groups （±s）

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1.2.2 TAPB方法Ⅱ組于麻醉誘導前行超聲引導下TAPB，Ⅲ組于手術結束后行超聲引導下TAPB，所有操作由資深麻醉科醫生完成。超聲引導下TAPB技術與HEBBARD等[6]描述的相同。在髂棘與肋骨下緣中點處，將線性探頭（美國SonoSiteTM公司）呈軸狀位置于腋中線處，超聲圖像上從淺層到深層依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜和腹膜內組織（附圖A）。穿刺使用0.7×80 TWLB規格的穿刺針（浙江康德萊公司），在實時超聲引導下從前側以平面內（in-plane）技術進針，使針尖在腋中線處位于腹內斜肌與腹橫肌之間（附圖B）。確認針尖位置，回抽無血后每側注射0.375%羅哌卡因（批號：LAVR，AstraZeneca公司，瑞典）20 ml。在兩層肌肉之間產生一個低回聲的梭形空間表示注射成功。

附圖 超聲引導下TAPBAttached fig Ultrasound guided TAPB

1.2.3 麻醉維持術中維持靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）和異丙酚4～8 mg/（kg·h），按需靜注羅庫溴銨維持肌松，調整異丙酚的輸注速率，維持BIS值45～55；根據HR和BP調整瑞芬太尼的輸注速率，必要時使用血管活性藥物以維持BP和HR平穩，使其波動幅度不超過基礎水平的20%。手術結束時停止輸注瑞芬太尼和異丙酚。

1.2.4 術后鎮痛術畢連接鎮痛泵行靜脈自控鎮痛（patient control intravenous analgesia，PCIA），藥物配方：舒芬太尼100μg加生理鹽水稀釋至100 ml，藥物濃度1μg/ml，背景輸注速率2 ml/h，患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2 ml，鎖定時間15 min，鎮痛持續至術后2 d，維持視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≤3分。若VAS評分＞3分時，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg行鎮痛補救。待患者自主呼吸恢復，呼之睜眼，潮氣量＞6 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min時，拔除喉罩，生命體征平穩后送往麻醉恢復室觀察。

1.3 監測指標

記錄術后24 h內舒芬太尼單位時間內用量和給予氟比洛芬酯鎮痛補救例次，計算舒芬太尼節儉程度；記錄術后24 h內頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般情況比較

所有患者TAPB均操作順利，無出血、血腫、局麻藥中毒、腹膜和內臟穿刺等阻滯并發癥發生。所有患者均按研究設計進行術后疼痛管理，并完成研究觀察。

2.2 3組患者術后24 h內的相關指標比較

與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術后24 h內舒芬太尼單位時間內用量和鎮痛補救率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅱ組術后24 h內舒芬太尼單位時間內用量和鎮痛補救率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅱ組較Ⅰ組舒芬太尼用量節儉35.0%，較Ⅲ組舒芬太尼用量節儉16.0%。3組患者均未見呼吸抑制、瘙癢和尿潴留發生。3組間術后24 h內頭暈發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術后24 h內惡心嘔吐發生率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅱ組術后24 h內惡心嘔吐發生率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者術后24 h內相關指標比較Table 2 Comparison of related index within 24 h after surgery among the three groups

3 討論

腹腔鏡手術是一種損傷小的手術方法，在腹壁作3～5個0.5～1.0 cm小切口為穿刺孔即可完成手術，稱為“鑰匙孔”外科。隨著醫療技術的發展，內鏡技術已成為普通外科領域疾病診斷和治療必不可少的手段。其中一個顯著的優點是手術創傷小，術后疼痛輕。術后恢復快，住院時間短。局麻藥傷口浸潤鎮痛是一種簡單、有效、價廉的術后鎮痛方式，能夠阻止外周傷害性刺激的傳入，從而為許多手術操作提供良好的術后鎮痛效果，同時無嚴重不良反應，作為圍術期多模式鎮痛的一個重要組成部分已經在臨床上廣泛應用。尤其是腹腔鏡微創手術。但是單純依靠局麻藥傷口浸潤鎮痛經常會發生鎮痛不全和持續時間短等問題。

RAFI在2001首次提出應用TAPB可以成功阻滯腹部的外周疼痛信號的傳導，有效緩解疼痛，主要應用于腸道、前列腺、產科以及婦科等下腹部手術的術后鎮痛，羅哌卡因通過抑制神經細胞鈉離子通道，外周神經阻滯時使用濃度0.2%～0.5%，并嚴格控制一次注射劑量，即可達到完善的鎮痛效果，但鎮痛持續時間一般不超過24 h[7]。本研究選擇注射0.375%羅哌卡因40 ml進行雙側腹橫肌平面阻滯。雖然手術開始前并未測定阻滯的擴散范圍，但有證據[8]顯示注藥后30 min出現感覺麻醉的擴散范圍，說明TAPB后40 min已可提供有效的鎮痛效果。

LOVATSIS等[9]報道腹腔鏡手術后重度疼痛達10.0%。KAVANAGH等[10]研究發現在腹腔鏡手術后24 h，仍有23.0%的患者主訴有重度疼痛。婦科腹腔鏡雖為微創手術，患者的術后疼痛和不適仍然需要關注和及時處理。TAPB能夠有效阻滯腹壁前側的感覺神經，阻滯范圍恰好覆蓋了整個腹腔鏡手術區域，目前已有將超聲引導的TAPB應用于腹部手術的術后鎮痛[11-13]的報道均取得了非常好的效果。本研究中Ⅱ組和Ⅲ組術后24 h內舒芬太尼單位時間內用量和鎮痛補救率比Ⅰ組降低也佐證了這一推斷。本研究中，Ⅱ組和Ⅲ組均在超聲引導下行TAPB，同時保證了穿刺定位的準確性和阻滯效果的可靠性。

20世紀初，CRILE創造性地提出了“超前鎮痛”的概念[14]，他提倡在為患者進行全身麻醉前進行區域神經阻滯，阻斷術中傷害性刺激傳入大腦，從而防止中樞神經系統產生變化而導致疼痛創傷。研究表明[15]，術前應用局麻藥可通過阻斷術中傷害性刺激的傳入，抑制外周和中樞敏化，從而產生超前鎮痛作用。進入二十一世紀，人們逐漸認識到超前鎮痛概念的不足，并將這一理論發展成預防性鎮痛[16]。

氟比洛芬酯是一種以脂微球為載體的非甾體類抗炎藥，它進入體內可以靶向分布到手術切口及炎癥部位，釋放出有效成分，進一步水解生成氟比洛芬，通過抑制前列腺素的合成發揮鎮痛作用[17]。阿片類藥物一直是治療術后疼痛的首選藥物，但因其具有惡心、嘔吐、呼吸抑制和嗜睡等不良反應，給術后鎮痛帶來一定顧慮。為減少阿片類藥物的不良反應，近年來，不少學者更傾向于使用非甾體類抗炎藥用于術后鎮痛，能減少每種藥物的用量，增強鎮痛效果，減少不良反應[18]。本研究在術后疼痛評分VAS＞3分時采取補救措施選擇給予氟比洛芬酯。

本研究結果表明，與Ⅲ組比較，Ⅱ組術后24 h內舒芬太尼單位時間內用量、鎮痛補救率和惡心嘔吐發生率均降低，較Ⅲ組舒芬太尼用量節儉16.0%，說明術前TAPB可減少患者術后鎮痛藥物的需求量，且不良反應少，提示其對全麻下婦科腹腔鏡手術具有良好的預防性鎮痛效應。陸捷等[19]報道超聲引導下TAPB用于下腹部手術具有預防性鎮痛效果，這與本研究結論是一致的。綜上所述，超聲引導下TAPB對婦科腹腔鏡手術能提供良好的術后鎮痛，術前行神經阻滯效果優于術后。

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