腹腔鏡全子宮切除術和腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術用于全子宮切除手術中的應用價值研究

（海南現代婦女兒童醫院 婦產科，海南 海口 570000）

子宮切除術是臨床上較為常見的手術方式，其可以通過切除子宮進而解決子宮肌瘤、子宮腺肌癥或者子宮內膜癌等疾病，其手術總量長期占據婦科手術的前三位[1-2]。而如何保留器官的完整性，又能治療疾病已成為臨床上研究的熱點。微創技術的快速發展，能夠在切除子宮的基礎上，降低對機體的損傷，降低術后并發癥的發生。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的臨床效果較為顯著，其對于患者機體的炎癥反應的刺激作用較輕，同時腹腔鏡術后患者機體的恢復較快。但有研究證實其術后并發癥的發生率仍然較高，術后感染、盆腔粘連和輸尿管損傷等的發生嚴重影響到了腹腔鏡手術的臨床效果[3]。腹腔鏡下全子宮切除術（laparoscopic hysterectomy，LTH）近年來已逐漸普及，其可以降低陰道手術過程中的損傷情況，同時相關研究證實LTH能夠在降低陰道手術的機械性損傷、減輕陰道手術的盲目性導致的出血等方面發揮重要的作用[4-6]。為了進一步探討LTH的手術效果，本研究選取2015年2月-2017年2月在我院行子宮全切除的患者182例，探討了術后炎癥因子及并發癥的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2017年2月在我院行子宮全切除的患者182例，納入標準：①符合子宮手術切除指征；②子宮體積小于妊娠12周；③術前相關輔助檢查無異常；④患者知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并有附件疾患及盆腔粘連；②盆腔惡性腫瘤；③無法耐受手術者。根據最終選取的手術方式分為LTH組（n=97）和LAVH組（n=85），兩組患者年齡、體質指數（body mass index，BMI）、子宮肌瘤部位和疾病等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 LTH在患者臍以上1 cm以及兩側髂前上棘內側1 cm置入Trocar，形成二氧化碳氣腹，維持腹內壓力在12 mmHg左右，游離暴露兩側附件以及子宮，切除兩側闊韌帶、宮底韌帶以及宮旁組織，術中注意采用雙極電凝止血。兩組患者術后均常規給予抗感染、補液治療，并定期更換切開敷料。

1.2.2 LAVH常規腹腔鏡下置入探頭，并暴露子宮動靜脈，2個hemlock夾夾閉子宮動脈，并采用雙極電凝離斷動脈，同樣方法處理子宮靜脈。分離并切斷主韌帶、骶韌帶，舉宮器輔助下電凝鉤環形橫斷陰道穹窿，陰道取出子宮標本。經陰道可吸收線縫合陰道殘端。其他操作與LTH相同。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 檢測方法

所有患者均于入院24 h內采集空腹靜脈血約5 ml，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯免疫吸附法測定血清中白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內，加入C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CRP水平，試劑盒購自上海奧普生物醫藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、疤痕長度、術后肛門排氣時間、術后鎮痛、下床活動時間、住院時間及住院費用以及并發癥情況。

1.5 統計學方法

統計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

LTH組手術時間、術中出血量、疤痕長度分別為（92.19±25.21）min、（104.33±40.20）ml、（2.03±0.84）cm；LAVH 組 分 別 為（99.04±27.10）min、（140.44±32.15）ml、（6.11±0.97）cm ；兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；LTH組術中出血量和疤痕長度明顯低于LAVH組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups （±s）

表2 兩組術中情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups （±s）

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2.2 兩組術后情況比較

LTH組術后肛門排氣時間、住院天數、術后鎮痛比例及住院費用分別為（24.43±6.58）h、（5.13±1.22）d、55.67%、（9 256.22±563.20）元 ；LAVH 組分別為（26.10±5.72）h、（4.92±1.15）d、49.41%、（9 105.39±600.64）元；兩組術后肛門排氣時間、住院天數、術后鎮痛比例及住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組手術前后CRP、IL-2和IL-6比較

兩組術后CRP和IL-6較術前明顯升高，而IL-2較術前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。LTH組術后CRP和IL-6明顯低于LAVH組，而IL-2明顯高于LAVH組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。2.4 兩組術后并發癥情況

表3 兩組術后情況比較Table 3 Comparison of postoperation indicators between the two groups

表4 兩組手術前后CRP、IL-2和IL-6比較 （±s）Table 4 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups （±s）

表4 兩組手術前后CRP、IL-2和IL-6比較 （±s）Table 4 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

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兩組術后并發癥主要為術后感染、盆腔粘連和輸尿管損傷等，其中LTH組術后并發癥發生率為6.19%（6/97），明顯低于LAVH組的15.29%（13/85），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.21，P=0.045）。

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌癥和早期子宮內膜癌等婦科疾病，使得子宮切除術在臨床上廣泛應用，特別是在無生育要求的女性人群中，子宮切除術的比例更高[7]。一項包含了335例樣本量的臨床隨訪分析研究顯示，LAVH的術后機體恢復較快，3～5 d內即可下床活動，胃腸道功能的恢復較為明顯，同時LAVH患者術后的機體炎癥反應相對于開腹手術較輕，術后并發癥的發生率相對較低[8]。但臨床上長期的隨訪研究顯示，現階段臨床上LAVH治療各種婦科疾病的臨床總體有效率仍然較低，術后機體炎癥反應激活導致的器官損傷或者血管損傷等仍然較為明顯，特別是血管或者輸卵管等并發癥的發生率仍然可達2.5%～4.5%左右[9]。

LTH是新型的手術方式，其可以避免在切除全子宮過程中對于韌帶或者血管的損傷風險，可以降低腹腔鏡手術的手術時間，降低術中出血風險[10-11]。已有的研究探討了LTH在治療子宮肌瘤等疾病中的臨床效果，認為LTH的手術時間更短、術中出血更少，術后機體恢復更快[12-13]，但缺乏對于術后體內炎癥指標如CRP和IL-6等的研究。

本研究中發現，LTH組術中出血量和疤痕長度明顯低于LAVH，差異有統計學意義，提示LTH組患者的腹部創傷較小，術中出血風險較低，這主要與LTH組手術的損傷程度較輕有關，通過陰道手術能夠降低腹部手術的創傷，縮短腹部創傷的長度。王金龍等[14]和JANDA等[15]研究者在探討LAVH組的手術效果的過程中發現，LAVH組的術中出血量可平均下降50 ml，同時患者術后的機體創傷應激程度明顯減輕。術后兩組患者的一般性臨床資料如排氣時間、住院天數、術后鎮痛比例及住院費用等差異無統計學意義，表明LTH組手術并不會增加住院費用，同時兩種不同手術方式術后機體的恢復均較為迅速。IL-6及CRP等炎癥因子是評估手術患者術后機體炎癥反應的指標，相關指標的上升提示患者術后體內存在較為明顯的炎癥刺激反應，IL-2是機體炎癥反應的保護性因素，本研究中LTH組患者術后的炎癥反應較輕，CRP和IL-6低于LAVH組，但IL-2明顯高于LAVH組，從機制上考慮，LTH組患者術后機體炎癥反應的減輕，可能與下列幾個方面的因素有關：①LTH組患者其通過在切除子宮闊韌帶、宮骶韌帶等基礎上，實現對于子宮切除的效果，安全性較高，解剖分辨效果較為理想，減輕了手術在切除子宮過程中的創傷性；②LTH組患者手術操作過程中對盆腔內血管或者韌帶等組織的刺激作用較輕，IL-6等的上升程度因此較低。最后本研究發現LTH組患者的術后感染、盆腔粘連和輸尿管損傷等并發癥的發生率明顯低于LAVH組，表明LTH手術的臨床安全性較高，進一步提示了LTH的手術效果。

綜上所述，LTH用于子宮切除是安全可靠的方法，具有并發癥少、對機體免疫功能影響小等優點，值得臨床推廣使用。

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