早期胃癌檢出情況及其內鏡下特征分析（附43例報道）*

蔡升，周建波，桑建忠，宋奇峰，楊倩倩，黃戩，周琴

[寧波大學醫學院附屬陽明醫院（浙江省余姚市人民醫院） 消化內科，浙江 余姚 315400]

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其年發病率約36/10萬，年病死率約26/10萬，位列惡性腫瘤病死率的第3位[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）術后5年生存率高于90.00%[2-3]，而進展期胃癌的5年生存率僅為30.00%[4]。胃鏡檢查是診斷EGC最準確的方法，提高胃鏡下EGC的檢出率對降低我國胃癌病死率具有重要意義。目前，日本及韓國胃鏡下EGC的檢出率均高于50.00%[5]，而我國尚不足10.00%，大部分胃癌患者確診時已至中晚期[6]，可見EGC在胃鏡檢查中存在大量的漏診，尤其是對于條件有限的基層醫院，然而在我國就診于基層醫院的患者占相當一大部分，對于基層醫院的內鏡醫師而言，充分認識EGC在胃鏡下的表現，對減少漏診意義重大。本研究通過對本院2016年確診的EGC病例數進行統計，調查分析浙江省余姚地區的EGC檢出率，并對其內鏡下的表現進行回顧性分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月-2016年12月在本院消化內鏡中心行胃鏡檢查患者的病例資料，根據內鏡下切除或外科手術切除后的病理結果，篩選出EGC和進展期胃癌病例數，得出EGC病例共43例。其中，男31例，女12例，年齡43～78歲，平均（63.4±13.6）歲，43例EGC患者中，1例存在3處病灶，2例存在2處病灶。進展期胃癌病例131例，其中男99例，女32例，年齡45～79，平均（64.3±13.0）歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準EGC為癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移；進展期胃癌為癌組織浸潤至固有肌層或超過固有肌層。

1.2.2 內鏡下特征分析依據巴黎分類標準[7]，將EGC的內鏡下形態分為0-Ⅰ型（0-Ⅰp、0-Ⅰs），0-Ⅱ型（0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc），0-Ⅲ型。將病灶按大小分為微小胃癌（最大徑≤0.5 cm），小胃癌（0.5 cm＜最大徑≤1.0 cm），以及其他EGC（最大徑＞1.0 cm）。統計分析EGC的發生部位，以及普通白光內鏡下EGC病灶的色調改變、是否邊界清晰、邊緣是否規則（如呈毛刺狀）、病灶表面是否規則（包括形態和顏色）、周邊黏膜有無腸上皮化生和（或）萎縮、是否可以觀察到自發性出血、表面有無潰瘍及表面有無白色不透明物質（white opaque substance，WOS）等特征。并分析窄帶成像（narrow band imaging，NBI）放大內鏡在EGC診斷中的價值，包括病灶邊界是否清晰，黏膜下微血管不規則或消失情況，上皮微細結構和腺管開口不規則或消失情況[8-9]。

1.3 病理分型

依據病理結果，將EGC按NAKAMURA分類分為分化型（中-高分化的管狀腺癌、乳頭狀腺癌）和未分化型（低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）[10]。

2 結果

2.1 內鏡下胃癌發現情況

本院消化內鏡中心2016年1月-2016年12月總共行胃鏡檢查數18 534例次，發現并經病理確診的EGC 43例（47處病灶）、進展期胃癌131例（131處病灶），2016年胃癌的總體檢出率為0.94%（174/18 534），EGC的總體檢出率0.23%（43/18 534），EGC檢出例數占胃癌總檢出例數的24.71%（43/174）。

2.2 EGC普通白光內鏡下特征

2.2.1 病灶分布部位EGC發生在胃竇部的比例最高（17/47，36.17%），其余依次為胃底賁門部（11/47，23.40%）、胃角部（10/47，21.28%）及胃體部（9/47，19.15%）。

2.2.2 病灶大小病灶＞1.0 cm的EGC最常見，比例占（32/47，68.09%），微小胃癌比例最低（4/47，8.51%），而小胃癌占（11/47，23.40%）。

2.2.3 內鏡下形態EGC中以0-Ⅱ型比較常見，共40處病灶，其中又以0-Ⅱc型最常見，占（26/47，55.32%），0-Ⅱa型及0-Ⅱb型比例分別占（10/47，21.28%）及（4/47，8.51%），0-Ⅰp型為（1/47，2.13%）、0-Ⅰs型為（5/47，10.64%）及0-Ⅲ型為（1/47，2.13%）。

2.2.4 白光下具體特征EGC白光內鏡下表面顏色發紅最常見，比例占（35/47，74.47%），其余表現為發白（8/47，17.02%）及紅白相間（4/47，8.51%）；47處病灶邊界清晰者為43處，比例為91.49%，另有4處病灶無法分清邊界；42處病灶表面不規則（89.36%）；39處病灶（82.98%）有黏膜萎縮和（或）腸上皮化生，8處無明顯黏膜變化；17處病灶（36.17%）邊緣呈毛刺狀改變；8處病灶（17.02%）表面可見WOS；13處病灶（27.66%）伴發表面潰瘍；另可見21處病灶（44.68%）有自發性出血。

2.3 NBI放大內鏡下特征及病理學特征

30處病灶行NBI放大內鏡檢查，其中26處（86.67%）內鏡下病灶邊界清晰，29處（96.67%）可見黏膜下微血管不規則或消失，27處（90.00%）上皮微細結構和腺管開口不規則或消失。47處EGC病灶中，分化型42處（89.36%），未分化型5處（10.64%）。見圖1～4。

圖1 胃竇小彎側0-Ⅱc型EGCFig.1 0-Ⅱc early gastric cancer in the lesser curvature of the antrum

圖2 胃角中部0-Ⅱc型EGCFig.2 0-Ⅱc early gastric cancer in the middle of gastric angle

圖3 胃體上部后壁0-Ⅱc型EGCFig.3 0-Ⅱc type of early gastric cancer in the upper rear wall of stomach

圖4 胃底賁門部0-Ⅱb型EGCFig.4 Gastric cardia department 0-Ⅱb type of early gastric cancer

3 討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其病理分型、浸潤情況、淋巴結轉移程度直接關系到患者的預后[11]。因此，胃癌的早期診斷對于提高患者的生存率至關重要。胃鏡檢查是診斷EGC最準確的方法，提高胃鏡下EGC的檢出率對降低我國胃癌病死率具有重要意義[12]。近年來隨著超聲內鏡、熒光光譜內鏡、放大內鏡及NBI等新的設備和技術的應用，使EGC及癌前病變的檢出率有了明顯提高[13]。但是，目前我國EGC的檢出水平和日本韓國等仍存在較大差距。本院作為浙江省余姚地區規模最大的醫療機構，每年完成了大量的胃鏡檢查，并自2015年引進全新進口Olympus 260及290電子胃鏡系統，為提高EGC的檢出率提供了有力的保障。

筆者回顧性收集了2016年度行胃鏡檢查患者的臨床資料，全年共完成18 534例次胃鏡檢查，發現EGC 43例、進展期胃癌131例，結果顯示本年度胃癌的總體檢出率0.94%，EGC的總體檢出率0.23%，初步得出浙江省余姚地區的EGC檢出率在24.71%左右，這比前期國內多個大型醫院調查研究得出的數據要高[6]，這首先與內鏡醫生對EGC的重視及認識增加有關，另外也與內鏡技術和設備的不斷改進有關。

筆者在分析EGC的分布部位時，發現其發生部位主要以胃竇部為主，比例達到36.17%，發生于胃體部相對少些（19.15%）。本研究也發現其病灶大小以＞1.0 cm最常見（68.09%），微小胃癌及小胃癌較少，這可能與EGC本身的發病因素有關，但也不排除內鏡醫師的技術水平及條件設備因素。在統計分析EGC形態特征中，0-Ⅱ型最多（55.32%），0-Ⅰp型（2.13%）及0-Ⅲ型（2.13%）最少，這與TAKIZAWA等[14]報道的形態學分布基本一致。YAO[15]報道，在普通白光內鏡下，見到具有清晰的邊界及不規則的顏色或表面結構是診斷EGC的重要指征。筆者也發現清晰的邊界（91.49%）和表面不規則（89.36%）是EGC最常見的特征，這再一次提示這兩點是診斷EGC最重要的依據。萎縮性胃炎伴腸化是胃癌的重要癌前疾病，筆者發現82.98%的EGC患者癌灶周圍黏膜具有萎縮和（或）腸化的表現，所以在胃鏡檢查時遇到萎縮性胃炎伴腸化的患者應提高警惕并加強隨訪。異常的血管生成是腫瘤的常見特征[16]，富含血管的區域易造成腫瘤病變發紅，而未分化型癌或浸潤較深的癌可表現為色調發白[17]。本研究74.47%的EGC病灶表現為色調發紅，17.02%表現為色調發白，其余表現為紅白相間的比例占8.51%，提示色調的變化可為發現和診斷EGC提供依據。新生的腫瘤血管由于血管壁不完整，常出現自發性出血，筆者發現EGC的自發性出血比例為44.68%。不規則浸潤性的邊界（邊緣毛刺狀）是腫瘤細胞浸潤性生長的表現之一，本研究發現EGC出現邊緣毛刺狀的比例為36.17%。毛刺征、自發性出血等表現也為EGC的診斷提供了一定依據。HIROTA等[18]報道EGC中15.80%～64.50%并發潰瘍，不同文獻差異較大，本研究中27.66%的EGC并發潰瘍。然而EGC合并潰瘍時，往往提示其發生深層浸潤的風險較大[12]。NBI放大內鏡可以清晰地觀察病變微血管、微細結構和腺管開口的變化，還可以通過表面形態來判定腫瘤的邊界[9]。據報道，NBI放大內鏡對EGC的診斷準確率、敏感度及特異度分別為98.10%、85.70%及99.40%[19]。本研究中，共有30處EGC病灶行NBI放大內鏡檢查，其中26處（86.67%）內鏡下病灶邊界清晰，29處（96.67%）可見黏膜下微血管不規則或消失，27處（90.00%）上皮微細結構和腺管開口不規則或消失，這些改變與EGC的NBI放大內鏡下檢查結果相近[9，20]。此外，本研究中絕大部分EGC為分化型癌（89.36%），這與GOTODA等[21]報道一致。

綜上所述，筆者回顧性分析了2016年度本院內鏡中心行胃鏡檢查患者的病例資料，初步得出浙江省余姚地區的EGC檢出率，通過本研究的結果提示該地區的胃癌發病率處在比較高的水平。筆者再通過對43例EGC患者的病灶回顧性分析發現，EGC常見于胃竇部，形態以0-Ⅱc型為主，在白光內鏡下注意觀察胃黏膜局部色調的改變及特征，以及NBI放大內鏡下病灶邊界、黏膜下微血管及上皮微細結構和腺管開口的變化，有助于提高EGC的診斷率。本研究也存在一些不足之處，其數據來源于單一中心且EGC的樣本量相對較小，研究結果還需要今后多中心大樣本的研究數據進一步證實。

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