食管靜脈曲張硬化治療術(shù)后并發(fā)黏膜下血腫的臨床治療分析（附5例報(bào)道）

張玉玲,金安琴,何曉霞,王瑋,薛迪強(qiáng)

（1.甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州730000；2.國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京100073）

食管血腫（esophageal hematoma，EH）是臨床少見的急重疾病，臨床報(bào)道較少[1-3]，而關(guān)于食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）后并發(fā)黏膜下血腫的相關(guān)報(bào)道幾乎不見。本院自2014年1月-2016年7月共行EIS 1 173例，其中有5例出現(xiàn)EIS后EH，占0.43%，本文詳細(xì)分析報(bào)道了這5例EIS后形成EH患者的相關(guān)發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，并探討性的分析了降低EH發(fā)生率的可行措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組EIS后出現(xiàn)EH的患者5例。其中，男2例，女3例，年齡41～72歲，平均61歲；肝硬化病程2～10年，平均6.4年，均曾行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張硬化栓塞治療1或2次。4例患者在行EIS治療前有少量嘔血、黑便癥狀，1例患者有腹脹、乏力、納差臨床表現(xiàn)。術(shù)前肝功能分級（Child-Pugh）B級者4例，C級者1例。術(shù)前內(nèi)鏡檢查中度食管靜脈曲張3例，重度食管靜脈曲張2例。入院后完善相關(guān)檢查判斷無明顯手術(shù)禁忌后行EIS（用聚桂醇10～20 ml在食道靜脈曲張部位分點(diǎn)注射，每點(diǎn)3～5 ml，注射過程中靜脈和黏膜下均有隆起，針眼無或有少量滲血，術(shù)后禁食24 h及對癥治療）。患者在治療后24～48 h內(nèi)均出現(xiàn)頻繁的打嗝、惡心、嘔吐、嘔吐少量鮮紅色黏液，每次約3～5 ml不等，伴胸痛及后背部放射痛癥狀明顯，加強(qiáng)對癥治療后上述癥狀仍呈進(jìn)行性加重趨勢，為排除上述癥狀非一般性EIS后癥狀，行胸部CT及內(nèi)鏡檢查明確EH形成。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡器械采用日本Olympus-TJF 240/260V型電子胃鏡，或Olympus GRF-xpn260型電子超細(xì)胃鏡，Olympus 0.25 mm黑泥鰍導(dǎo)絲或Boston黃斑馬導(dǎo)絲，普通空腸營養(yǎng)管或胃腸減壓管及負(fù)壓吸引器。

1.2.2 內(nèi)鏡治療方法明確為EH后，評估患者一般狀況并進(jìn)一步排除患者胃鏡下治療禁忌，與家屬充分溝通并經(jīng)患者及家屬同意后對其中4例患者行內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃管及胃腸營養(yǎng)管置入術(shù)。患者服用利多卡因膠漿后，取左側(cè)臥位，先行胃鏡檢查，確定EH的部位、大小及長度，可根據(jù)血腫大小及食道狹窄情況選用胃鏡類型，必要時(shí)選擇超細(xì)胃鏡，避免造成EH擴(kuò)大或大出血，然后經(jīng)胃鏡活檢孔道置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胃管及空腸營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

4例患者在內(nèi)鏡引導(dǎo)下成功置入胃管或空腸營養(yǎng)管，均行負(fù)壓吸引。1例患者因患者及家屬個(gè)人意愿，未行胃腸管置入術(shù)，采用內(nèi)科藥物保守治療。

2.1 4例內(nèi)鏡下治療情況

4例患者在內(nèi)鏡下置入胃腸管后頻繁惡心、嘔吐癥狀明顯緩解或消失，胸骨后疼痛及后背部放射性疼痛、嘔血癥狀逐漸在1或2 d后明顯緩解。4例患者分別在2或3 d后停止負(fù)壓吸引，給予胃腸管內(nèi)營養(yǎng)，并在1周后拔除胃腸管恢復(fù)流質(zhì)飲食，在進(jìn)食后均存在不同程度哽咽感。其中2例復(fù)查胃鏡可見血腫吸收，食管局部潰瘍形成。4例患者胃腸管置入術(shù)中及術(shù)后均無血腫破裂、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例治療情況見圖1和2。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

2.2 1例藥物治療情況

另外1例72歲男性患者，肝功能C級，明確EH形成后，因患者及家屬拒絕行內(nèi)鏡下胃腸管置入術(shù)，給予積極藥物治療及反復(fù)禁食水2周后才恢復(fù)進(jìn)食。期間惡心、少量嘔血癥狀明顯，伴吞咽困難、明顯的胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間約為10 d左右，對癥內(nèi)科保守治療上述癥狀緩解不明顯，并在禁食水期間由中少量腹水增多至大量，臨床恢復(fù)較慢。考慮與患者自身疾病發(fā)展程度相關(guān)，但治療措施仍至關(guān)重要。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化（失代償期）最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，出血發(fā)生率為15.00%～30.00%[4]，首次出血致死率20.00%～40.00%，而再次出血致死率高達(dá)30.00%～50.00%[5]。患者一旦出現(xiàn)出血，往往病情危重，死亡率較高，而外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，能達(dá)到較滿意療效的微創(chuàng)手術(shù)如食管曲張靜脈套扎治療及食管胃底靜脈曲張硬化栓塞治療是近年治療肝硬化門脈高壓的一種有效措施[6-7]。

EIS是通過硬化劑注射使靜脈血栓形成，導(dǎo)致靜脈炎癥，以致靜脈管壁增厚、周圍黏膜凝固壞死形成纖維化[8]，從而壓迫曲張靜脈并增加曲張靜脈的覆蓋層，達(dá)到防治靜脈破裂出血的目的。一般治療1周后局部組織壞死使?jié)冃纬桑?～10 d后形成肉芽組織，3或4周后組織纖維化使靜脈血管腔閉塞，從而起到止血作用[9-10]。EH作為此項(xiàng)治療的并發(fā)癥之一，臨床少見。

EIS后患者會出現(xiàn)輕度可耐受的惡心、嘔吐，少部分患者會出現(xiàn)一過性胸骨后不適，程度輕，持續(xù)時(shí)間短，且對癥治療效果明顯[11]，但上述5位患者在行EIS后均出現(xiàn)持續(xù)胸骨后劇烈疼痛，放射至后背，并伴有頻繁打嗝、惡心、嘔吐、吞咽困難，間斷少量嘔血，表現(xiàn)為少量鮮紅色黏液并夾雜唾液，臨床對癥治療無緩解。一旦患者在EIS后出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的臨床不適癥狀，均應(yīng)引起重視，并積極與EIS后一般不適癥狀相鑒別，完善檢查明確診斷。在檢查方面胸部CT掃描是一種無創(chuàng)非侵性的并對診斷EH有很好評價(jià)效果的檢查，一般表現(xiàn)為管腔內(nèi)勻質(zhì)局限團(tuán)塊影，食管偏心性或同心圓增厚，食管呈現(xiàn)出“裂隙狀”或“靶狀”改變。早期新鮮血腫表現(xiàn)為高密度，隨著時(shí)間的延長血腫逐漸被吸收，密度降低[12]。內(nèi)鏡檢查可明確EH的部位、范圍，但內(nèi)鏡是一種侵入性檢查，不正確的操作有可能會損傷食管壁加重血腫，甚至引起再次出血，故內(nèi)鏡操作要求較高，操作時(shí)盡量輕柔，避免過度充氣擴(kuò)張。

當(dāng)明確為EH后建議給予積極的治療措施：①禁食水；②盡早放置胃管，減輕胃腸內(nèi)壓力，并盡早行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，改善一般狀況，促進(jìn)血腫吸收。可輸注白蛋白防治深大潰瘍形成并促進(jìn)已形成潰瘍的愈合[13-14]；③半坐臥位，減輕反流造成的食管潰瘍延遲愈合；④給予強(qiáng)抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、降低門脈壓力、預(yù)防感染；經(jīng)上述治療后EH多轉(zhuǎn)歸良好。

關(guān)于EH預(yù)防方面資料總結(jié)及臨床積累：①盡可能血管內(nèi)注射，防止刺穿血管，加之肝硬化患者凝血功能差，血液易滲入組織間隙，形成黏膜下血腫；②因食管中下段鄰近組織結(jié)構(gòu)支撐較少，缺乏橫紋肌，是食管薄弱部位，在胃鏡機(jī)械操作過程中以及術(shù)后的惡心、嘔吐等不適癥狀作用下，食管黏膜表層與固有層一旦出現(xiàn)分離，引起層間血管斷裂，易形成血腫。反復(fù)嘔吐、吞咽和胸部負(fù)壓等影響，也可形成血腫或可使已形成血腫蔓延擴(kuò)大[15-17]；在行EIS后對一般性的惡心、嘔吐等不適癥狀的積極處理可降低EH的發(fā)生率；③多點(diǎn)、小劑量、適量速度注射較為適宜，少點(diǎn)、大劑量、快速推注造成局部壓力較大，是形成EH的可能原因[18]；④對過于小的殘留曲張靜脈可采取氬離子凝固術(shù)和止血夾治療。

綜上所述，EH為EIS后極少見并發(fā)癥。其診斷需要綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及胃鏡檢查。本研究提示，在EH患者中積極行內(nèi)鏡下胃腸管置入，并盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)合積極藥物治療對EH恢復(fù)安全有效，可縮短治療療程并明顯改善患者一般狀況。但EH發(fā)病率低，目前國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國外可參考文獻(xiàn)很少，加之肝硬化失代償期患者一般體質(zhì)與正常人群相差甚大，所以EIS后出現(xiàn)EH的可供選擇的更有價(jià)值的治療模式仍在臨床積累中。

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