腹腔鏡聯合經皮短軟鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結石的研究

郭景陽，楊文增，張彥橋，林向陽，師曉強，李昱，古德強

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

腎盂輸尿管連接部狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是臨床上常見的泌尿系先天性畸形之一，常見于青壯年患者。由于UPJO常常引起上尿路梗阻，部分患者易導致腎結石，目前腎結石的治療臨床上主要是體外碎石和微創手術。但是經皮腎鏡手術同時行內切開術治療UPJO手術效果差，輸尿管軟鏡手術碎石存在鏡體不能進入腎盂等問題，體外碎石不適合于結石下端合并梗阻患者。筆者采用腹腔鏡腎盂輸尿管連接部成形術聯合經皮短軟鏡腎結石碎石清石術，療效確切。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2016年11月收治20例UPJO合并結石的患者。患者年齡26～47歲，平均36.4歲。病變位于左側8例，右側9例，雙側3例。合并單一腎結石7例，多發腎結石8例，2例為雙腎多發結石，3例為腎盞憩室結石，其中以腰部不適就診者6例，泌尿系感染就診者4例，感染中毒性休克就診1例，給予急診置入雙J管，感染完全控制后再行手術治療。無癥狀體檢發現者9例。重度腎積水11例，中度腎積水9例。

1.2 術前準備

術前檢查包括：血、尿常規，電解質，腎功能、凝血、常規生化等實驗室檢查；影像學檢查包括：泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影檢查。尿常規白細胞增多者給予尿培養+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，肺功能異常者給予對癥處理，待尿常規復查正常及肺功能改善后可擇期手術，其中1例感染嚴重患者為雙側病變患者，給予置入雙J管充分引流腎盂，控制感染，待感染徹底控制后再行手術治療。

1.3 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，患者全麻成功后，取健側臥位，腰部抬高，常規消毒、鋪巾，連接腹腔鏡相應設備。于腋后線肋緣下切開2.0 cm，逐層打開至腰背筋膜，打開腰背筋膜，置入可視氣囊，充氣500 ml，維持5.0 min，在手指指引下于腋中線、髂骨上方兩橫指，尖刀切開皮膚，長約2.0 cm，置入10 mm Trocar，于腋前線肋緣下方切開5 mm，置入5 mm Trocar套管針，腋中線、髂骨上置入腹腔鏡，充入二氧化碳CO2氣體，壓力在14 mmHg另兩個置入分離鉗及超聲刀。維持氣腹，腹壓設定為14 mmHg。超聲刀縱行切開Gerota筋膜和脂肪囊，緊貼腎實質表面分離腎臟背側下極，分離并顯露擴張的腎盂及輸尿管狹窄段，弧形切開腎盂后，將腎盂內結石應用抓鉗取出，不能通過抓鉗取出時聯合短軟鏡（PolyscopeTM30.0 cm）取石。將短軟鏡通過腋后線Trocar置入腹膜后腔，并通過輸尿管切口置入集合系統，利用套石籃將結石取出，如結石位于憩室內則利用鈥激光將其擊碎成小塊后再取出，取石滿意后用剪刀縱行剪開輸尿管并越過狹窄段約1.0～2.0 cm，然后4-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合，于狹窄段遠端0.5 cm處離斷輸尿管并裁剪腎盂，將病變段和多余腎盂部分去除。連續縫合后壁每兩針鎖邊一次，順套管旁插入帶導絲的DJ管，將帶導絲的DJ管自后壁插入輸尿管遠端直至膀胱，撤出導絲，擠壓腹部有尿液自側孔流出，將DJ管近端插入腎盂，4-0可吸收線間斷縫合前壁。觀察吻合口無出血、滲血及漏尿，腎盂積水消失，輸尿管蠕動波可以通過吻合口。自腋中線髂嵴上切口置入一根引流管，并妥善固定。核對器械、紗布無誤后，拔出腹腔鏡及套管針，縫合切口。切除標本送病理檢查。

2 結果

2例雙側UPJO患者分期實施手術，其余患者均Ⅰ期行腎盂輸尿管成型聯合經皮短軟鏡取石術（附圖A），短軟鏡經腎盂切口放置入腎集合系統（附圖B）手術時間90.0～150.0 min，平均117.3 min，術中出血量平均（53.4±11.2）ml，無需輸血患者，結石一般采用鈥激光碎石，腎盞憩室內結石用套石籃取出，術后疼痛4例，給予止痛藥物后緩解。輕度發熱3例，未給予藥物處理，4例中度發熱患者給予肌注解熱止痛藥物后緩解，無嚴重并發癥發生，術后第1天復查尿路平片，結石清除率96%，術后隨訪6個月～1年，無遠期并發癥出現。

附圖 腎盂輸尿管成型聯合經皮短軟鏡取石術Attached fig.Laparoscopy and short poly FURS for treatment of ureteropelvic junction obstruction combined with renal stones

3 討論

UPJO是泌尿外科常見的先天性畸形，嚴重的狹窄會導致上尿路引流不暢，引發腎積水，腎結石或泌尿系感染。并導致惡性循環[1]，對患者腎功能的影響嚴重。因此，該類患者需積極治療，以緩解癥狀，改善生活質量。UPJO合并結石的臨床治療策略有成形手術聯合結石取石術，順行經皮腎鏡取石聯合狹窄部內切開術，經輸尿管逆行狹窄部位內切開術等。因經輸尿管逆行手術方式無法滿意處理結石，臨床并不常用。

以往對于UPJO，采用Anderson-Hynes手術，因其手術成功率高、遠期并發癥少等優點而逐步成為治療UPJO的標準術式[2]。但隨著人們生活質量的提高，對于美觀的追求日益增加，開放手術越來越得不到醫生及患者的追捧。經皮腎鏡碎石術聯合內切開術雖具有一定的結石清除率及解決梗阻能力，但該術式對于操作技巧要求較高，易損傷腎門組織導致嚴重并發癥發生，并且容易復發。1993年，SCHUESSLER等[3]首次報道了5例微創腹腔鏡腎盂成形術，認為此術式雖學習曲線長，手術時間長，但術后恢復快，圍手術期疼痛等不適癥狀明顯較開放性手術有所改善，體表切口小愈后美觀，認為值得推廣。但腹腔鏡腎盂成形術，僅能夠處理腎盂內的部分結石，而對于多發結石或結石位于腎盞內或憩室內結石，則不易清理干凈。

為了增加腹腔鏡手術結石清除率，近年來部分學者做了一些探討。FAROUK等[4]采用經腎盂切口生理鹽水沖洗方法提高結石清除率。但大量高壓沖洗容易導致感染擴散，且不能保證將結石清除。劉啟明等[5]報道了5例腹腔鏡聯合軟性膀胱鏡行腎盂輸尿管連接部成形術，效果可，軟性膀胱鏡可以進入腎盂內，多方向尋找結石，具備一定優勢，但軟性膀胱鏡直徑粗，處理憩室結石或遇盞頸較細患者時，不能夠很好地發揮效果，并且成本較高。

組合式輸尿管軟鏡是近年來新研發成功的手術器械，具有可拆卸、成本低、鏡體纖細、工作通道大和末端靈活彎曲等優點，已廣泛應用于上尿路結石的單獨治療或與其他手術器械的聯合。如與硬鏡聯合治療多發或鹿角型腎結石，或與腹腔鏡聯合治療上尿路結石合并畸形。筆者早期曾采用腹腔鏡聯合輸尿管軟鏡治療腎盂輸尿管連接部成形合并結石案例。但輸尿管軟鏡較長，經皮手術缺乏支撐，操作困難。

組合式短軟鏡同樣具有輸尿管軟鏡的優點，但導管工作長度更短。約30.0 cm，主要用于成人尿道、膀胱局部治療或小兒泌尿系統的檢查和治療。目前尚未關于腹腔鏡聯合經皮短軟鏡治療UPJO合并結石的報道。筆者采用該術式治療20例，因其長度短，支撐力大。經皮聯合腹腔鏡治療上尿路復雜結石更容易操作，因而更具有優勢。筆者的體會是：①盡量選擇經腹膜后途徑，雖然經腹腔手術空間更大，解剖標志更加明顯，但切開腎盂應用軟鏡時沖洗液或部分結石難免會進入腹腔，而腹膜后雖然空間小但相對密閉，即使有部分沖洗液或結石外溢對腹腔內臟器干擾也小；②經腎盂切口置入集合系統后采用取石網籃取石或鈥激光碎石，避免采用加壓沖洗方式，以免形成腎盂內高壓，導致逆行感染；③采用組合式短軟鏡對于憩室結石或盞頸狹細患者具有優勢，因其直徑小，容易到達結石位置，如結石體積較大，取石籃取出困難者，視情況將結石粉末化或碎成小塊后再取出。

綜上所述，經皮短軟鏡聯合腹腔鏡腎盂輸尿管成形術治療UPJO合并腎結石療效確切，尤其是結石位置深在，或位于腎盞內結石、憩室內結石，盞頸狹長結石有利，是較好的聯合方案。

[1]SARIN Y K.Is it always necessary to treat an asymptomatic hydronephrosis due to ureteropelvic junction obstruction[J].Indian J Pediatr, 2017, 84(7): 531-539.

[2]CHIANCONE F, FEDELINI M, PUCCI L, et al.Laparoscopic management of recurrent ureteropelvic junction obstruction following pyeloplasty: a single surgical team experience with 38 cases[J].Int Braz J Urol, 2017, 43(3): 512-517.

[3]SCHUESSLER W W, GRUNE M T, TECUANHUEY L V, et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty[J].J Urol, 1993, 150(6):1795-1799.

[4]FAROUK A, TAWFICK A, KOTB M.Use of fibrin glue as a sealant at the anastomotic line in laparoscopic pyeloplasty: a randomised controlled trial[J].Arab J Urol, 2016, 14(4): 292-298.

[5]劉啟明, 馬鑫, 鄭濤, 等.后腹腔鏡下腎盂成形術聯合膀胱軟鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石(附5例報告)[J].微創泌尿外科雜志, 2013, 2(3): 171-173.

[5]LIU Q M, MA X, ZHENG T, et al.Retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty combined with fl exible cystoscope in the treatment of ureteropelvic junction obstruction with coexistent stone disease[J].Journal of Minimally Invasive Urology, 2013, 2(3): 171-173.Chinese