94例不明原因肝功能異常患者臨床與肝組織病理學分析*

汪佩文，董育瑋，李鄭紅，姜海瓊，陸倫根

本文通過回顧分析94例不明原因的肝功能異常住院患者的臨床資料，結合部分肝活檢和基因檢測結果進行分析，以提高臨床醫師對不明原因肝功能異常患者的診斷水平，減少漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2017年3月上海市第一人民醫院消化科以肝功能異常入院的患者2195例，入院后經詳細病史詢問、體格檢查、生化常規、甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標志物和自身抗體檢測，結合B超、CT、磁共振或磁共振胰膽管造影水成像（MRCP）等檢查,排除病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、膽胰疾病后，共有94例原因不明的患者被納入研究,其中男37例，女57例；年齡16～81歲,平均年齡56.4±13.8歲。

1.2 病史采集 一般臨床資料包括姓名、性別、年齡、飲酒史、流行病學史、傳染病史、糖尿病史、藥物應用史、高血脂史、高血壓史等。

1.3 實驗室和輔助檢查 采用羅氏Cobas8000 C701型全自動生物化學分析儀檢測肝功能指標（美國羅氏公司）；采用化學發光法測定血清乙型肝炎病毒標志物（美國雅培公司）；采用PCR-熒光探針法檢測HBV DNA載量（上海復興長征醫學科技有限公司，靈敏度為100IU/ml）；采用ELISA法測定EB病毒殼抗原（VCA）和抗EB-IgM（歐蒙醫學實驗診斷股份公司）；采用電化學發光法測定抗巨細胞病毒IgM、IgG（美國羅氏公司）；采用多重薇珠流式免疫熒光發光法、間接免疫熒光法、ELISA法、免疫印跡法等測定抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2）、抗肝腎微粒體抗體-1（LKM-1）、抗肝細胞胞質 -I型抗體（LC-1）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA，歐蒙醫學實驗診斷股份公司）；采用免疫散射比濁法測定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和銅藍蛋白（德國西門子公司）；采用原子吸收光譜法測定血清銅、血清鐵、24 h尿銅（北京博暉公司）；采用化學發光法和免疫比濁法測定鐵蛋白、轉鐵蛋白、轉鐵飽和度（德國西門子公司）。使用腹部超聲（日本東芝公司Aplio500型多功能彩色多普勒超聲診斷儀）及CT（美國GE Healthcare Revolution 64排螺旋CT/MRI（美國GE Healthcare 750HD 3.0T MRI）進行腹部檢查。

1.4 肝穿刺活檢 對19例患者進行了肝穿刺活檢。

1.5 遺傳代謝性肝病基因檢測 對2例患者，空腹采血12 ml，送首都醫科大學附屬北京友誼醫院實驗中心基因組不穩定性與分子診斷研究室，另1例采血2 ml，送上海市瑞金醫院感染性疾病研究所分別檢測遺傳代謝性肝病基因。

1.6 診斷標準 非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）診斷參照中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組發布的非酒精性脂肪性肝病診治指南（2010年修訂版）[2]；自身免疫性肝病（autoimmune liver disease，ALD）診斷參照中華醫學會肝病學分會、消化病學分會、感染病學分會修訂的自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）[3]，膽汁淤積性肝病診斷參照中華醫學會肝病學分會、消化病學分會、感染病學分會膽汁淤積性肝病診斷和治療共識[4]；藥物性肝損害（drug induced liver injury，DILI）診斷參照中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組2015年修訂的藥物性肝損傷診治指南[5]。

2 結果

2.1 診斷情況 經過分析病史，結合實驗室、影像學檢查，部分病例經肝活檢及基因檢測，93例診斷明確，1例仍原因不明，其中NAFLD 40例（42.6%），ALD 22例（23.4%）、DILI 20例（21.3%），其它疾病依次為隱匿性慢性乙型肝炎3例（3.2%）及良性復發性膽汁淤積、Wilson病、血色病、淋巴瘤、巨細胞病毒感染、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、Kwashiorkor綜合征、肌營養不良各1例（8.5%），原因不明1例（1.1%），其中肝外疾病5例（5.3%）。

2.2 各類疾病的臨床特征 在40例NAFLD患者中，男22例，女18例，年齡24～65歲，平均年齡為50.3±10.3歲。伴有以下一項或多項合并癥，如肥胖30例（75.0%），高脂血癥20例（50.0%），高血壓 18例（45.0%），Ⅱ型糖尿病8例（20.0%）。大部分患者癥狀不明顯或僅有乏力、肝區隱痛；在22例ALD患者中，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）15例（68.2%），其中1例為重疊綜合征，合并原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、干燥綜合征、多發性肌炎。均為女性，年齡32～72歲，平均年齡59.5±10.8歲。臨床表現為惡心、納差、腹脹、乏力、黃疸、關節痛、皮膚瘙癢、下肢無力、水腫等；PBC 6例（27.3%），其中1例合并潰瘍性結腸炎，男1例，女5例，年齡47～75歲，平均年齡63.8±11.0歲。表現為黃疸、皮膚瘙癢、納差、乏力、腹痛、腹瀉、消瘦，部分患者肝、脾腫大、腹水；自身免疫性肝炎肝硬化（Autoimmune liver cirrhosis，ALC）1例（4.5%），女性，59歲。主要表現為腹脹；在20例DILI患者中，男9例，女11例，年齡29～81歲，平均年齡52.1±14.2歲。其中肝細胞型11例（55.0%）、膽汁淤積型5例（25.0%）、混合型4例（20.0%），涉及藥物為中草藥9例（45.0%），抗生素4例（20.0%），抗結核藥2例（10.0%），保健品 1例（5.0%），降血脂藥 2例（10.0%），退熱藥2例（10.0%）。臨床表現為發熱、乏力、食欲減退、惡心、黃疸、皮疹等。

2.3 肝功能指標變化 NAFLD患者血清ALT、AST、GGT輕度升高,ALP和TBIL正常；AIH 患者ALP、TBIL和GGT呈輕、中度升高，PBC患者TBIL、ALP和GGT升高明顯；DILI患者ALT、AST明顯升高，部分病例TBIL升高明顯，ALP、GGT輕、中度升高（表1）。

表1 各組肝功能指標（±s）比較

表1 各組肝功能指標（±s）比較

例數 ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L） ALP（U/L） TBIL（μmol/l）NAFLD 40 92.8±23.6 65.1±16.2 99.3±37.6 54.1±18.2 11.6±5.3 AIH 15 131.0±59.7 119.5±102.2 152.4±120.5 137.4±60.3 51.4±39.3 PBC 6 71.9±121.8 165.5±286.7 313.1±178.0 333.7±348.0 57.4±36.7 DILI 20 383.9±182.5 338.8±187.7 152.1±103.1 126.0±61.9 49.1±49.3

2.4 免疫學指標 NAFLD和DILI患者血清IgM和IgG在正常范圍；DILI患者 ANA陽性7例（35.0%），AIH患者以IgG升高為主，PBC以IgM升高為主，AMA和（或）AMA-M2陽性5例（83.3%），其他有抗心磷脂抗體（ACA）IgM、IgA升高，抗平滑肌抗體（ASMA）陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體（PANCA）陽性。

2.5 遺傳代謝指標檢測情況 1例Wilson病患者血清銅為 18.61 μmol/l，銅藍蛋白為 0.15 g/l，24 h 尿銅為920 μg。肝組織銅染色陰性，CK7陰性,K-F環陰性；1例血色病患者血清鐵30.4 μmol/l），轉鐵蛋白3.08 g/l，轉鐵蛋白飽和度 46.5%，鐵蛋白 797 μg/l。

2.6 其它 3例隱匿性慢性乙型肝炎患者血清HBV標志物陰性,HBV DNA低于檢測下限（＜100拷貝/毫升），但肝組織HBsAg和HBcAg陽性；AIH-PBC重疊綜合征患者肌電圖示廣泛性肌源性損害。

2.7 影像學檢查 ALD患者表現為肝回聲增粗、肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓、腹水；淋巴瘤表現為巨脾，脾臟多發片狀低密度影，少量腹水，肝左葉內側段片狀異常染色灶；Kwashiorkor綜合征表現為重度脂肪肝、肝腫大、腹水；良性復發性肝內膽汁淤積表現為膽汁淤積；不明原因肝功能異常患者表現為肝內淋巴回流瘀滯，脾腫大。

2.8 肝組織學表現 19例行肝活檢。肝組織病理學表現見表2。

2.9 基因檢測情況 1例檢測發現ATP7B基因突變位點在外顯子12 R952K，提示存在肝豆狀核變性的可能；1例發現 TFR2 A302E位點雜合突變，提示存在遺傳性血色病可能。

3 討論

引起肝功能異常的原因很多，包括感染、藥物、酒精或毒物中毒、自身免疫功能異常、營養過剩或不良、膽道阻塞、血運障礙、腫瘤、遺傳代謝性疾病等，最常見的是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒感染[1-5]。有學者對25946例肝病患者進行肝臟病理學研究，發現各種肝臟疾病達100余種，其中不乏疑難或少見病例[6]。

本組NAFLD占肝功能異常病因的第一位，中年較多，平均年齡50.3歲，臨床癥狀不明顯，ALT、AST輕度升高，常合并一種或多種疾病，如肥胖、高脂血癥、高血壓、II型糖尿病等。我國脂肪肝患病率達到15%以上，其中90%是NAFLD[7]，后者與肥胖及代謝紊亂密切相關[8]，NAFLD已成為不明原因肝炎的主要病因之一[9，10]。

本組ALD包括AIH和PBC，中年女性多見，常合并其他自身免疫性疾病如干燥綜合癥、多發性肌炎、潰瘍性結腸炎等。有報道35%PBC合并干燥綜合癥[11]，可伴有 ANA、ASMA、PANCA、抗心磷脂抗體（ACA）陽性。AMA和（或）AMA-M2陽性是診斷PBC的最重要的免疫學指標，約90%～95%PBC患者AMA和（或）AMA-M2陽性，本組陽性率為83.3%。對AMA和（或）AMA-M2陰性的患者，肝活檢是確診的最重要的手段[11]，本組有1例經過肝活檢明確了診斷。

DILI以女性稍多，平均年齡52.1歲，ALT、AST明顯升高，可伴有不同程度的黃疸,肝細胞型占多數，約為55%。文獻報道，我國引起DILI的藥物主要是抗結核藥，中藥、化療藥、抗生素、解熱鎮痛藥[12]。本組主要是以中藥為主，占45%。有些DILI患者有誘發自身免疫性疾病的傾向，表現為ANA陽性，IgG升高等類似于AIH的特征。

表2 19例肝組織學表現

HBsAg陰性的HBV感染是臨床不明原因肝炎的常見病因，約占慢性乙型肝炎患者的10%～25%，但因其臨床癥狀不典型，有時僅表現為肝功能異常而被臨床醫生忽略[13]。本組有3例反復肝功能異常，HBV標志物陰性，HBV DNA低于檢測下限，最終通過肝活檢顯示HBsAg和HBcAg陽性而明確診斷為隱匿性慢性乙型肝炎。

有少部分不明原因肝功能異常患者需行肝活檢、基因檢測來明確診斷。本組19例行肝活檢，3例行基因檢測，結果94.7%明確了病因，其中有2例聯合基因檢測明確了診斷。因此，肝活檢和基因檢測在不明原因肝功能異常的診斷中起了很重要的作用。

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[4]中華醫學會肝病學分會、消化病學分會、感染病學分會.膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）.實用肝臟病雜志，2016，19（6）：Ⅰ-ⅩⅠ.

[5]中華醫學會肝病學分會.藥物性肝病學組.2015年版藥物性肝損傷診治指南. 中華肝臟病雜志，2015，23（11）：810-820.

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