腹腔鏡下膽總管切開取石術與經膽囊管取石術治療膽總管結石伴膽囊結石患者療效分析

黃健

膽總管結石伴膽囊結石是肝膽外科常見疾病之一。我國膽囊結石發病率約為15%，其中合并膽總管結石者約占18%[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術成為治療膽石癥的主要方法，相比于開腹手術具有出血量少和恢復快等優點[2-4]。目前，主要應用的腹腔鏡微創術式有腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合腹腔鏡下膽總管切開取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或者LC聯合腹腔鏡下經膽囊管取石術（laparoscopic stone extraction，LTSE）[5，6]，但關于以上兩種腹腔鏡微創術式的治療效果以及選擇標準尚未十分明確。本研究旨在探討兩種微創術式治療的利弊，為臨床治療膽總管結石伴膽囊結石患者的手術方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2016年6月本院收治的膽總管結石伴膽囊結石患者500例，男287例，女213例；年齡35～72歲，平均年齡（51.29±5.27）歲。經彩超、CT和腹部磁共振胰膽管造影等檢查診斷，納入患者無十二指腸、胃和肝膽系統外科手術史。排除標準：（1）患有慢性肝炎、肝硬化或肝癌；（2）合并有糖尿病、高血壓病、慢性胰腺炎、冠狀動脈硬化性心臟病等疾病。其中234例患者接受LCBDE手術，266例接受LTSE手術，兩組患者在性別、年齡以及病情等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 在LCBDE組，采用LC聯合LCBDE術，全身麻醉滿意后，患者取頭高腳低和右高左低體位，建立CO2氣腹（壓力控制在12～14 mmHg）。采用四孔經典腹腔鏡膽囊切除術，逆行剝離膽囊，使膽囊動脈和膽囊管充分暴露，并將其骨骼化。夾閉膽囊動脈，用電鉤離斷，夾閉膽囊管后不離斷。牽引膽囊頸，使膽總管顯露，沿膽總管走向切開約1.5 cm切口，置入膽道鏡探查，采用取石網籃取出結石。最后，用生理鹽水沖洗膽道，確認無殘留結石后，置入T管，縫合膽總管，常規切除膽囊。于溫氏孔處放置腹腔引流管；在LTSE組，采用LC聯合LTSE術。全身麻醉滿意后，患者取頭高腳低和右高左低體位，建立CO2氣腹（壓力控制在12～14 mmHg）。采用四孔經典腹腔鏡膽囊切除術，逆行剝離膽囊，使膽囊動脈和膽囊管充分暴露，并將其骨骼化。夾閉膽囊動脈，用電鉤離斷，于膽囊壺腹部夾閉膽囊管，以避免膽囊內結石在手術過程中下降至膽總管。沿膽囊管走向切開膽囊管約1.5 cm切口，將膽囊管擴張后置入膽道鏡，采用取石網籃取出結石。最后，反復仔細檢查膽總管，確認無殘留結石和十二指腸乳頭收縮良好后，在匯合部將膽囊管夾閉，離斷膽囊管、縫合，常規切除膽囊。在個別伴有急性重癥膽囊炎患者，放置引流管。

1.3 腹部檢查 使用日立EUB-40型超聲診斷儀檢測膽總管和膽囊內結石數量、直徑。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 LCBDE組患者結石數量多于LTSE組，結石直徑大于LTSE組，手術時間、首次腸管排氣時間和住院時間均長于LTSE組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組手術指標（%，±s）比較

表1 兩組手術指標（%，±s）比較

例數 結石數量(個) 結石直徑（mm） 結石清除 手術時間(min) 首次排氣（d） 住院日（d）LCBDE 234 4.6±1.7 11.8±5.4 222（94.9） 1142±27.1 3.4±1.3 7.1±3.2 LTSE 266 3.1±2.4 5.2±2.2 252（94.7） 73.3±21.5 2.2±0.9 3.5±1.8 t或x2 7.96 18.29 0.01 19.06 11.84 15.22 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發癥發生率比較 LCBDE組并發癥發生率顯著高于LTSE組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組并發癥發生率（%）比較

2.3 隨訪情況 隨訪1年，在LCBDE組中有11例（4.7%）發生膽道系統結石復發，在LTSE組中有4例（1.5%）復發，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

根據結石主要成分不同可將膽囊結石分為膽固醇結石、混合型結石和黑色膽色素結石。膽囊結石形成與多種因素有關，任何可造成膽汁淤滯或影響膽固醇和膽汁酸濃度比例變化的因素均會促進結石形成。40歲以上人群發病率較高，少數患者具有臨床癥狀，主要表現為右上腹隱痛、陣發性膽絞痛、膽囊積液等。當膽囊內的小結石經膽囊管下降至膽總管時，則形成繼發性膽總管結石[7-9]。隨著人們飲食結構的改變，膽總管結石伴膽囊結石發病率逐年上升。膽石癥患者一經確診，需根據臨床表現給予相應的治療，對有明顯癥狀者需及時采取手術治療，避免膽囊壁和膽管壁反復被結石刺激引發急性膽囊炎或膽管炎，危及患者生命[10，11]。手術治療包括兩個方面，即針對膽總管結石和膽囊結石的治療。開腹手術是傳統治療方法，但手術切口較長、術后應激反應較大、患者恢復較慢、術后并發癥發生較多[12]。法國學者Mouret在1987年首次完成了人體LC，從而開啟了膽總管結石伴膽囊結石微創治療之先河[13]。

LC聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術是治療膽總管結石伴膽囊結石的微創方法之一，但此手術方式存在大出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎等嚴重并發癥的可能，十二指腸乳頭切開可能造成括約肌功能損傷和膽汁成分的變化，提高了逆行感染的機會，最終導致結石復發，并且多數患者需接受2次手術治療，加重了患者精神和經濟負擔[14，15]。目前，常用的微創治療方案為LC聯合LCBDE和T管引流術或LC聯合LTSE術。腹腔鏡下LC聯合LCBDE和T管引流術是開腹手術的延續，對于肝內外各種結石，如鑄形結石、巨大結石、嵌頓結石等均適用，且效果確切、創傷小、安全性高，易被廣大患者的接受，但術后需長期攜帶T型管引流，給患者生活造成不便，不僅影響患者的生活質量，還易引起腸漏、膽漏、急性十二指腸潰瘍、出血等一系列并發癥[16]。腹腔鏡手術與開腹手術比較，腹腔粘連較輕，所以T管竇道形成時間較長，這將相應延長決定造影和拔管時間，不利于患者術后的恢復[17，18]，而LC聯合LTSE術將自然管道膽囊管充分利用，不僅可探查和取石，還無需放置T管引流，使膽道保留完整性和正常生理功能，降低了并發癥發生率[19-21]。

本研究結果顯示，LCBDE組手術時間、首次排氣時間、住院時間均顯著長于LTSE組，LCBDE組并發癥發生率顯著高于LTSE組，在隨訪1年期間，LCBDE組結石復發率為4.7%，顯著高于LTSE組的結石復發率1.5%，說明LC聯合LTSE術相對于LC聯合LCBDE和T管引流術，手術操作相對容易，患者胃腸功能恢復較快，明顯縮短了住院時間，且有效地降低了術后并發癥發生率和結石復發率，與有關研究結果一致[22]。我們認為，在采用LC聯合LTSE術時需要正確選擇適應證：（1）膽囊管解剖結構無異常變化，無嚴重水腫、炎癥、結石嵌頓，膽囊管經器械擴張后，沿膽囊管走向切開，通過膽囊管和膽總管交匯處，將膽道鏡無障礙地進入；（2）膽總管結石直徑較小（≤15 mm），且數目較少（＜10個），可經膽囊管取出。若結石較大，可采用碎石器械進行碎石，但若無碎石器械或碎石困難時，應立即轉為LC聯合LCBDE和T管引流術[23，24]。在手術操作時，應注意術中盡量將膽囊管骨骼化，使其與膽總管匯合處充分接近，便于膽道鏡進入膽總管角度的調節；在打開膽囊管時，與匯合部最佳距離為5 mm，過短或過長將不利于膽囊管的夾閉或膽道鏡的置入；由于膽囊管較細且具有彈性，當膽道鏡難以置入時，可采用分離鉗使膽囊管擴張；在取石過程中，切忌用力過猛，以免避免組織損傷[25-31]。

綜上所述，我們認為LC聯合LTSE術是治療膽總管結石伴膽囊結石的首選方案，術后住院時間短，患者恢復快，可降低患者經濟負擔，同時LC聯合LTSE術并發癥較少，術后結石復發率較低，治療效果有明顯優勢，但應用時需嚴格把握手術指征，當無法進行LC聯合LTSE術時，再選擇LC聯合LCBDE和T管引流術，完成治療。

[1]DemirbasBT，GulluogluBM，AktanAO.Retainedabdominal gallstones after laparoscopic cholecystectomy：A systematic review.Surg Lap Endosc Percut Tech，2015，25（2）：97-99.

[2]Thielemann H，Christiane L.Diagnostic and therapeutic management，of symptomatic cholecystolithiasis and pre-operatively suspected choledocholithiasis.Zentralbl Chir，2002，127（11）：987-991.

[3]魯德斌，劉西平，胡林忠.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療膽囊結石患者外周血淋巴細胞和細胞因子水平的變化.實用肝臟病雜志，2016，19（3）：335-338.

[4]Gottschalk U，Gottschalk E.Symptomatic choledocholithiasis during pregnancy-the role of ultrasound，ERCP and EUS.Z Gastroenterol，2011，49（4）：452-460.

[5]Dietrich C，Gouder S.Endoscopic ultrasound in the differential diagnosis of choledocholithiasis.Endosk Heute，2004，17（03）：160-166.

[6]Gilsdorf D，Henrichsen JL，Liljestrand K，et al.Single-stage management of common bile duct stones with laparoscopic common duct exploration and cholecystectomy is safe and cost effective in a large multi-hospital health care system.J Am Coll Surg，2015，221（4）：S77-S77.

[7]Paik KY，Kim EK.Laparoscopic common bile duct exploration after unsuccessfulendoscopic stone removal.J Laparoendosc Adv Surg Tech（Part A），2013，23（2）：137-140.

[8]Tadeusz P，Tomasz S.Endoscopic treatment of the choledocholithiasis-effectiveness，safety and limitations of the Method.Polish J Surg，2012，84（7）：333-340.

[9]Lee JY，Keane M G，Pereira S.Diagnosis and treatmentof gallstone disease.Practitioner，2015，259（1783）：15.

[10]Kim CW，Chang JH，Lim YS，et al.Initial large diameter of common bile duct is associated with long-term dilatation of bile duct after endoscopic extraction of stones.J Dig Dis，2014，15（1）：35-41.

[11]Janis L，Ieva R.Laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis during apregnancy：a case report. Acta Chirurgica Latviensis，2016，16（1）：41-43.

[12]Piotr M，Marcin D.A periampullary duodenal diverticula in patient with choledocholithiasis-single endoscopic center experience.Polish J Surg，2016，88（6）：328-333.

[13]Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy.Ann Acad Med Sing，1996，25（5）：744.

[14]Heo J，Jung MK，Cho CM.Should prophylactic cholecystectomy be performed in patients with concomitantgallstones after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones Surg Endosc，2015，29（6）：1574-1579.

[15]張智勇，杜立學，鄭偉，等.腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床對照研究.中國普通外科雜志，2015，24（8）：1088-1092.

[16]蔡宇，何彥安.膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術后結石復發危險因素分析.肝膽外科雜志，2016，24（3）：203-205.

[17]李宇，郝杰，孫昊，等.一期腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石與分期內鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的比較.中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[18]Evoy DA，Regan MC，Attwood SEA，et al.The role of ERCP and laparoscopic cholecystectomy in gallstone-related pancreatitis.MiniInvas Ther，2016，3（3）：149-152.

[19]Zhang RC，Luo HP，Pan YL，et al.Rate of duodenal-biliary reflux increases in patients with recurrent common bile duct stones：evidence from barium mealexamination.Gastrointest Endosc，2015，82（4）：660-665.

[20]吳定泉，楊明芳.膽囊結石合并膽總管結石的腹腔鏡術式選擇.腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：280-281.

[21]Mussack T，LadurnerR.Theplace ofmagneticresonance cholangiography in theeffective diagnosis of choledocholithiasis.Dtsch Med Wochenschr，2002，127（15）：786-790.

[22]Weickert U，Jakobs Rl.Cholangioscopy for possible retained bile duct stone fragments after successful treatment of complicated choledocholithiasis. Dtsch Med Wochenschr，2003，128 （10）：481-484.

[23]彭穎，王立新，徐智，等.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石.中國微創外科雜志，2015，15（3）：224-227.

[24]Das SK，Choupoo NS，Momin K，et al.A single preoperative dose of levetiracetam has no effect on pain or analgesic requirements after laparoscopic cholecystectomy.Eur J Anaesthesiol，2015，32（4）：278-280.

[25]Alessandro B，Alessia F.Use of a simplified consent form to facilitate patient understanding of informed consent for laparoscopic cholecystectomy.Open Med，2016，11（1）：564-573.

[26]李紅陽，周世驥，譚晶，等.不同微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究. 醫學臨床研究，2012，29（4）：710-713.

[27]蘇立強.開腹手術和腹腔鏡手術治療老年膽囊及膽總管結石療效對比. 河南外科學雜志，2016，22（3）：74-75.

[28]趙二鵬，張洪義，孔亞林.兩種術式治療膽囊結石伴膽總管結石效果對比觀察. 人民軍醫，2016，59（5）：473-474.

[29]張智勇，杜立學，鄭偉，等.腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床對照研究.中國普通外科雜志，2015，24（8）：1088-1092.

[30]吳定泉，楊明芳.膽囊結石合并膽總管結石的腹腔鏡術式選擇.腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：280-281.

[31]陳輝，章旭明，范恒偉，等.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管鈥激光碎石術治療膽總管結石.肝膽胰外科雜志，2017，29（3）：192-195.