肌酸激酶、D-二聚體等檢驗指標與腸道絞窄程度的相關性研究

馬 超，朱美意，歐陽軍

腸梗阻是指由于各種原因導致腸內容物不能順利向遠端腸管運行而產生的一組臨床癥候群，約占外科急腹癥的20%[1]。結合癥狀、體征及腹平片、計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）等相關檢查，診斷并不困難。有時腸梗阻的同時合并有腸壁血運障礙，即絞窄性腸梗阻，占腸梗阻的23%～28%[2,3]。腸管發生絞窄時，會引起腸管血液循環、分泌等一系列病理生理改變，造成機體水、電解質紊亂，甚至休克[4]，隨著絞窄時間延長，腸道細菌會移植到腹腔內，進而引起膿毒血癥[5]，如果不能及時解除絞窄的腸管，腸壁會由可逆性腸損傷進展為不可逆性腸壞死。目前，對于腸道絞窄的判斷臨床仍停留在癥狀、體征等多因素結合分析[6,7]，尚未發現某客觀指標可準確反應腸道絞窄情況。本研究回顧性分析2015-10至2017-09新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院收治63例腸梗阻患者，評價血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）、D-二聚體（D-dimer）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）與腸道絞窄程度的關系，進而探討上述指標在腸梗阻患者手術時機選擇方面的預警作用。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2015-10至2017-09我院收治的腸梗阻患者63例的臨床資料。其中男42例，女21例，年齡12～85歲，平均（60.68±19.12）歲。疾病類型：單純性腸梗阻（無絞窄癥狀）36例，腸道絞窄無壞死組（有絞窄癥狀，術中可見腸管受壓、缺血，無腸管壞死）17例，腸道壞死（有明確絞窄癥狀，術中可見腸管壞死，病檢回報腸管壞死）組10例。

1.2 資料篩選標準 納入標準：符合外科學第8版腸梗阻診斷標準；患者自愿接受診療措施并簽署診療方案知情同意書。 排除標準：（1）不愿配合診療措施者，（2）合并感染、妊娠、急性心肌梗死、肺栓塞、急性血栓性疾病、血液系統疾病，（3）合并肝腎功能不全、多器官功能衰竭者，（4）近期接受過化療、溶栓、干細胞移植病史者。

1.3 方法 所有腸梗阻患者入院后即采血送檢；保守治療無效，具有手術指征者，予以術前30 min再次采血送檢。采用強生Vitros Fusion 5.1干式生化分析儀測定CK、CK-MB, Stago STA Compact Max測定血Fg、D-dimer, Roche cobase 411測定PCT指標。按PCT升高程度分為陰性組（PCT＜0.05 μg/L），陽性組（0.05 μg/L≤PCT＜2.0 μg/L）、強陽性組（PCT≥2.0 μg/L）[8]。結合檢驗設備參數提示，按D-dimer升高程度分為陰性（D-dimer＜0.5 mg/L）、陽性（0.5 mg/L≤D-dimer＜4.0 mg/L）、強陽性組（D-dimer≥4 mg/L）[9]。

觀察并比較單純性腸梗阻、腸道絞窄無壞死組、腸道壞死組的CK、CK-MB、Fg水平及D-dimer和PCT陽性率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計學軟件包對本研究數據進行分析處理，計量資料（CK、CK-MB、Fg）經正態性檢驗符合正態分布的用表示，不符合正太分布的資料用中位數和四分位間距表示。多組比較用非參數檢驗的Kruskal-Wallis檢驗，組間兩兩比較用Dunnett's T檢驗；計數資料（D-dimer、PCT）以頻數和率表示，D-dimer、PCT相關性研究采用spearman秩相關分析，以雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組CK、CK-MB、Fg水平比較 CK水平在三組間比較存在統計學差異（P＜0.05），進一步比較，腸道壞死組的CK水平高于絞窄無壞死組和單純性腸梗阻組，差異有統計學意義（P＜0.05）；CK-MB三組間水平比較，無統計學意義；Fg水平在單純性腸梗阻組、腸道絞窄無壞死組、腸道壞死組有增高趨勢，但差異無統計學意義，見表1。

2.2 三組D-dimer及PCT陽性率比較 腸道絞窄無壞死組的D-dimer陽性率高于單純性腸梗阻組，腸道壞死組D-dimer的強陽性率高于腸道絞窄無壞死組和單純性腸梗阻組，差異具有統計學意義（χ2=54.714，P＜0.01）；單純性腸梗阻、腸道絞窄無壞死組、腸道壞死組的PCT陽性率、強陽性率均逐漸增高，組間差異有統計學意義（χ2=28.285，P＜0.01，表2）。

2.3 腸梗阻D-dimer與PCT水平相關性分析 腸梗阻各自的組間D-dimer與PCT之間的相關性分析無統計學差異（r=0.500，P=0.667），尚不能表明兩個變量之間具有相關性。

3 討 論

在腸梗阻的保守治療過程中，隨著患者腹壓、腸管內壓力、腸管水腫程度的變化，單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻可相互轉換。有研究表明，對急性腸梗阻患者，在48 h內采取手術治療，可降低其腸壞死率和病死率[10]。雖然手術治療效果確切，但費用高、創傷大、術后易形成腸粘連，目前所采用的預防術后腹腔內粘連的手段，對于腸道粘連的作用有待證實[11,12]，而腸粘連又是腸梗阻的危險因素。目前對絞窄性腸梗阻的手術時機的選擇，仍停留在患者癥狀、體征等多因素分析[13]，但其標準受主觀因素影響大，并且不夠便捷、準確。有研究發現，腹部CT中腸壁強化的意義對于絞窄性腸梗阻腸缺血的診斷有很大幫助[14]。但相對于檢驗學指標，CT操作相對復雜，費用較高，因此本研究選取臨床上相對普及的CK、CK-MB、Fg、D-dimer、PCT作為觀察指標。

表1 單純性、腸道絞窄無壞死組、腸道壞死組CK、CK-MB、Fg水平比較[M（QL,QU）]

表2 單純性腸梗阻、腸道絞窄無壞死組、腸道壞死組的D-dimer和PCT陽性率比較[n（%）]

CK及CK-MB存在于心肌、小腸平滑肌等細胞的胞質和線粒體中，當腸壁絞窄時，小腸平滑肌細胞損傷導致CK、CK-MB釋放入血。文獻[15,16]在犬的絞窄性腸梗阻模型的研究中提示，外周血CK、CK-MB對腸道活性有提示意義。而廖賢平等[17]在兔的絞窄性腸梗阻模型的研究結果中提示，外周血CK對診斷腸絞窄無意義，腹腔液CK對診斷腸絞窄有意義。本研究發現，外周血CK的水平，對腸道絞窄、腸道壞死均有提示意義，CK增高的程度越高，腸道壞死的可能性越大。而CK-MB在三組的水平未見明顯差異，形成此結果可能的原因分析如下：（1）CK與CK-MB開始上升的時間、達峰時間不同，在心肌梗死患者的CK、CK-MB水平研究中顯示，心肌梗死發生后，3～8 h CK就開始增高，10～36 h到達峰值；心肌梗死后 6 h，CK-MB升高至正常值2倍，24 h后達到峰值[18,19]；（2）由于檢驗方法的限制，CK-MB存在一定的假陽性率[20]。此外，在本研究中納入的腸道壞死組10例中，1例CK、CK-MB明顯增高，導致CK、CK-MB離散程度較大，與其他患者術中所見相比發現，其腸管壞死長度較長，壞死組病例少與個別患者壞死腸管長度不同，是導致離散程度較大原因。

Fg由肝臟細胞合成，直接參與凝血途徑。D-dimer是凝血系統激活后，多種交聯纖維蛋白的降解產物之一。Hrafnkelsdóttir等[21]在人前臂灌注模型的研究中發現，組織缺血會引起內源性纖溶系統激活。Schoots等[22]在SD大鼠的腸缺血再灌注模型中研究發現，腸道的缺血再灌注會導致局部血管內凝血和纖維蛋白沉積，D-dimer增高。本研究發現隨著腸道絞窄程度的加重，D-dimer的水平也逐漸增高，當D-dimer＞4 mg/L時，腸道壞死可能性大；雖然在本研究中，Fg隨著腸道狹窄程度加重而逐漸增高，但其差異無統計學意義，說明Fg對腸道絞窄的判斷無意義。目前凝血系統相關指標正被逐漸應用到急腹癥的診斷中，有研究通過回顧性研究腸梗阻患者中D-dimer水平發現，當腸道發生絞窄時，D-dimer水平也隨之升高[23]，但尚未發現當D-dimer水平超過某一具體閾值，或達到該范圍時，可較準確提示腸道絞窄或壞死；而關于Fg與絞窄性腸梗阻的相關性研究，國內鮮有報道。

PCT作為反應全身炎性反應的指標之一，其升高程度不僅與炎性反應的程度密切相關，并且對細菌性感染和非細菌性炎性反應有提示作用[24]。趙言順[25]在Wistar大鼠的絞窄性腸梗阻模型研究中發現，血清PCT濃度與腸梗阻嚴重程度呈正相關。本研究發現，高水平的PCT對腸道絞窄、腸道壞死有提示意義。進一步對三組患者的D-dimer、PCT進行組間相關性分析發現，腸梗阻患者的D-dimer與PCT無明確相關性，其原因可能與凝血系統與炎性反映系統啟動時間，相應指標升高快慢相關。

總之，本研究發現CK-MB的水平與腸道絞窄和壞死程度無明確相關性；Fg水平與腸道絞窄、壞死程度有待進一步證實；CK、D-dimer、PCT水平可以為腸道的絞窄和壞死提供診斷依據，進而為腸梗阻患者選擇手術時機提供參考依據。

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