基于IMB模型的出院準備計劃在結直腸癌永久性腸造口患者中的應用

鐘春霞，魏清風，熊燕，李菊萍，陳嬌

結直腸癌是世界范圍內第三大常見癌癥和第二大癌癥死亡原因[1-2]，其中50%～60%的結直腸癌患者屬于低位直腸癌，需接受永久性腸造口術[3]。近年來，由于加速康復外科在臨床的廣泛應用，結直腸癌患者的住院時間明顯縮短[4]；而造口護理技術要求較高，多數永久性腸造口患者及其家屬住院期間未能完全掌握造口護理技能，以致患者出院后因護理不當而引起造口相關并發癥，增加再入院率。出院準備計劃(Discharge Planning)是指醫護團隊在患者入院后向其有計劃地實施健康照護，整合健康資源，以確保患者在照護環境轉換中，得到完整且持續性的照顧[5]，可提高患者住院滿意度及生存質量，減少并發癥，降低再入院率及住院費用等[6]，其價值已得到國外醫護人員和國家健康主管部門的認可和重視[7-9]。信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Beha-vioral Skills Model，IMB)從信息、動機和行為技巧3個角度闡釋復雜的健康行為的形成與維持過程，旨在引導個體完成行為改變并自覺維持，具有良好的行為干預效果[10]，其內容涵蓋了影響自我效能的信息、動機和行為技巧等多個變量[11-12]，但其在永久性腸造口患者中的應用效果尚待驗證。因此，本研究探索以IMB模型為指導，構建出院準備計劃方案，對結直腸癌永久性腸造口患者的自我效能和造口相關并發癥發生的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年3月在江西省腫瘤醫院腹部腫瘤外科一病區和二病區就診的結直腸癌患者作為研究對象。納入標準：組織病理學確診為結直腸癌且癌腫距肛門邊緣5 cm內，擬行永久性腸造口術；年齡≥18歲；日常生活基本自理，無肢體殘障；預期生存期>1年；意識清楚，有良好的閱讀溝通能力；自愿參與本研究。排除標準：已經是造口患者或以往做過造口手術；病灶有遠處轉移，或并存其他惡性腫瘤；有精神疾病、認知障礙或合并有嚴重的心腦肺等功能障礙或正在參加其他研究。兩病區治療方案一致，護士配比相當。為避免組間沾染，通過拋硬幣法確定一病區為干預組，二病區為對照組，各30例。對照組1例2個月后因轉院治療導致隨訪中斷而脫落。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審查，并獲得患者及家屬的知情同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組接受常規護理。包括入院宣教(環境、安全、病房制度等)；按外科護理常規及腸造口護理常規進行圍術期護理;出院前由責任護士對患者及家屬進行出院指導，并邀請患者加入造口康復之家微信群，囑其隨時反饋造口情況，并于術后1個月、3個月來門診隨訪。干預組在常規護理的基礎上，采用基于IMB模型的出院準備計劃方案進行干預，具體如下。

1.2.1.1組建出院準備計劃小組 出院準備計劃小組由1名主任護師、1名主任醫師、1名護士長、1名國際造口治療師、1名營養治療師、1名造口專科護士、4名研究生組成。主任護師擔任組長，負責干預方案設計指導和干預落實情況督導；主任醫師、護士長和國際造口治療師負責對研究小組成員進行干預內容、實施方法及造口相關知識培訓；營養師負責營養篩查評估與治療；1名研究生負責設計和實施基于IMB模型出院準備計劃的實施方案，并由造口專科護士進行床旁協助；其他3名研究生負責資料收集。干預前，主任護師、主任醫師和國際造口治療師分別對小組成員進行培訓，培訓時長為4周，每周三、五下午開展，每次培訓1.5 h。培訓內容包括IMB模型相關知識、腸造口相關理論知識與護理技能、溝通技巧、量表填寫方法等，小組成員考核合格后開展本研究。

1.2.1.2制定并實施基于IMB模型的出院準備計劃 具體干預措施及干預方法見樣表1。

樣表1 出院準備計劃干預措施及方法

1.2.2評價方法 ①自我效能。于出院當天及出院后1個月、3個月，采用造口患者自我效能量表(the Stoma Self-Efficacy Scale，SSES)[13]評估患者的自我效能。該量表共28個條目，包括造口照顧自我效能和社交自我效能2個維度。采用Likert 5級評分，1～5分依次代表沒有信心、有一點信心、有信心、很有信心、非常有信心，問卷總分28～140分。根據得分的高低分為3個等級，≤65分為低水平自我效能，66～102分為中等水平自我效能，≥103分為高水平自我效能。該量表中文版Cronbach′s α系數為0.96，2個維度Cronbach′s α系數分別為0.95、0.93[14]。②統計出院后3個月內患者造口相關并發癥發生情況，包括造口周圍皮炎、造口旁切口感染、造口黏膜分離等。

1.2.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行統計分析。采用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗、重復測量方差分析、Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時點自我效能得分比較 見表2。

表2 兩組不同時點自我效能得分比較 分，

2.2兩組出院后3個月內造口相關并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組出院后3個月內造口相關并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1基于IMB模型的出院準備計劃可以提高腸造口患者的自我效能 表2顯示，兩組自我效能在出院后均有提升，干預組接受基于IMB模型的出院準備計劃干預后，自我效能得分高于對照組(P<0.01)，表明該方案的實施能夠提高結直腸癌永久性腸造口患者的自我效能。究其原因為本研究方案是以IMB模型為指導，其強調了自我效能的重要性[15]，并囊括了影響自我效能的直接經驗、替代經驗、言語勸說、個體生理狀態4個重要信息源[16]，因此干預效果明顯。基于IMB模型的出院準備計劃方案，在信息方面，采用多途徑為患者提供系統化和碎片化健康教育[17]，持續強化患者及其家屬對疾病和腸造口的認知，并通過微信群經驗交流會、造口人微視頻、預警教育等方式增加患者的社會支持，利用他人的替代性經驗來提高患者自我管理意識，樹立自我管理信心；在動機干預方面，通過動機性訪談深入了解患者自我管理意愿及存在阻礙，并通過言語說服幫助患者加強自我概念和自護責任感，激發患者造口自我管理動機；在行為技巧方面，采用術前自我管理技巧訓練和術后階段性的個體化指導，使其提前掌握造口護理技能，感知造口生活，利用患者獲得的行為成就感逐步培養其自我管理能力。另外，本研究小組在進行家庭支持因素評估時，對家屬進行心理疏導，讓家屬明確角色定位，對于獲得社會支持水平不足的患者，加強相關知識和造口護理技能練習，同時給予更多的關注，提供更細致的出院護理服務，保障此類患者出院后即使獨居也具有較好的自我護理技能，使結直腸癌永久性腸造口患者自我效能得到了整體提高。

3.2基于IMB模型的出院準備計劃降低造口相關并發癥發生率 本研究結果顯示，基于IMB模型的出院準備計劃能有效降低腸造口患者術后造口相關并發癥的發生率。原因為本干預方案是一個系統的、持續的、個體化的出院計劃管理方案，而且是采用講授、示范、情景訓練等方式來逐步提高患者對造口的認知水平和護理技能，利用造口預警教育，強化患者遵醫行為，能及早識別造口并發癥先兆和提高應對能力，規避了造口并發癥的發生風險。此外，本研究中營養師將營養評估與治療貫穿于患者治療全程，加快患者術后各項營養指標的恢復，增強患者機體免疫力，從而減少造口相關并發癥的發生。本研究施行的院外微信視頻干預，可密切追蹤患者造口情況，并可給予實時指導，從而緩解患者出院后的焦慮，還可持續推進患者行為改變和促進健康行為的養成。因此，基于IMB模型的出院準備計劃方案能明顯降低患者造口相關并發癥的發生率。

4 小結

基于IMB構建出院準備計劃方案并應用于結直腸癌永久性腸造口患者的自我管理中，提高了患者的自我效能，有效降低了造口相關并發癥的發生率，有利于促進患者康復。后期將進一步擴大研究人群，增加樣本量，驗證和完善方案，提高研究結果的可推廣性。