哮喘慢阻肺重疊綜合征的臨床特點分析

張曉茜，黃成亮，范賢明

哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD，簡稱慢阻肺)均為臨床常見、多發氣道阻塞性疾病，兩者病因及發病機制存在明顯差異，但臨床表現相似，且在炎癥特點、危險因素等方面均有重疊，鑒別困難[1]。且隨病情進展，患者可能出現哮喘慢阻肺并存狀態，稱為哮喘慢阻肺重疊綜合征(ACOS)，常表現為不完全可逆性氣流受阻，伴逐漸增加可逆性阻塞性癥狀與體征，有吸煙史及長病程哮喘患者常發，中老年群體多見，明顯增加疾病治療難度[2]。相較單純COPD患者，ACOS患者肺功能下降更為明顯，大部分生活質量差，醫療資源消耗大，預后差[3]。基于此，為提高臨床對ACOS的認識，為ACOS臨床防治提供依據，現對醫院收治的48例ACOS患者及60例COPD患者的臨床特點及實驗室指標差異性展開分析，報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料 收集2015年7月～2016年12月醫院收治的48例ACOS患者(ACOS組)及60例COPD患者(COPD組)的臨床資料。納入標準：COPD患者符合中華醫學會呼吸分會通過的COPD診斷標準[4]，ACOS符合慢阻肺哮喘-慢阻肺重疊綜合征指南中相關診斷標準[5]；入院后均完善常規實驗室指標測定；心肝腎功能基本正常；臨床資料完整。排除標準：合并肺膿腫、活動性肺結核者；合并嚴重精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并腦血管疾病者；病例資料不完善者。

1.2方法 ①病例資料收集。回顧性分析ACOS、COPD患者臨床資料，包括人口學資料、既往史、吸煙史、臨床表現、癥狀及體征、肺部聽診及CT結果、肺功能測定結果、炎癥指標水平、血氣指標、臨床輔助指標等資料。②肺功能及氣道炎癥指標檢查。肺功能檢查均采用德國聊格公司172400Diffusion326400型肺功能儀測定1秒用力呼吸容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC。采用無錫尚沃醫療電子股份有限公司生產的Sunvou-P100型納庫倫呼出氣一氧化氮(FeNO)測定儀檢測FeNO水平。③實驗室指標檢查。入院后均留取空腹外周靜脈血標本，離心后取血清，采用德國西門子BN2全自動特種蛋白分析儀測定血清總免疫球蛋白E(IgE)水平，采用免疫比濁法測定血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，采用美國貝克曼庫爾特LH750型全自動血細胞分析儀測定白細胞計數(WBC)、血中性粒細胞比率、血嗜酸性粒細胞水平。④血氣指標檢查。采用Abbott Point of Care Inc生產的300-G型手持式血清分析儀進行血氣分析，記錄氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿值(pH)水平。

2結 果

2.1兩組一般資料比較 ACOS組性別、病程、體重與COPD組對比差異無統計學意義(P>0.05)，ACOS組年齡高于COPD組，吸煙史所占比例低于COPD組，過敏史所占比例高于COPD組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，(±s)]

2.2兩組臨床癥狀及體征比較ACOS組首發癥狀為氣促所占比例、肺部體征伴干濕啰音所占比例高于COPD組(P<0.05)，肺部濕羅音所占比例、肺部CT見肺氣腫、肺大皰所占比例低于COPD組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀及體征比較[n(%)]

2.3兩組肺功能指標、血氣指標、氣道炎癥指標比較ACOS組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、pH值低于COPD組，PaCO2、FeNO高于COPD組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組實驗室指標比較ACOS組總IgE、hs-CRP、WBC計數、中性粒細胞比率、嗜酸性粒細胞水平均高于COPD組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組肺功能指標、血氣指標、氣道炎癥指標比較(±s)

表4 兩組實驗室指標比較(±s)

3討 論

支氣管哮喘、COPD兩者發病機制存在差異，但具備相同臨床表現。目前認為，哮喘與COPD在炎癥表現、臨床特點、危險因素等方面均存在交叉[6]，統計研究[7,8]發現，COPD患者中約有10%～43%的患者均存在哮喘。鄧玎玎等[10]表示，ACOS約占全部氣道阻塞性疾病的1/4，其中老年患者群體超過50%。韓國敬等[11]研究發現，50歲以下群體ACOS患病率低于10%，而80歲以上超高齡群體ACOS患病率超過50%，認為ACOS發病率與年齡呈正相關。一般認為COPD發病與吸煙、氣道高反應性、大氣污染、呼吸道感染、遺傳等因素有關，而哮喘病因包括過敏、呼吸道感染、家庭遺傳因素等，兩者存在共同的危險因素，包括環境因素、基因易感性等，均可導致氣道炎癥反應，引起COPD或哮喘發病。但COPD與ACOS臨床表現相似，臨床鑒別存在一定的困難。COPD系一組以氣道、肺血管、肺實質炎癥為特點的不完全可逆性氣流受限疾病，患者常見肺部T淋巴細胞、中性粒細胞及巨噬細胞聚集，引起小氣道炎癥病變，造成肺實質破壞。哮喘則為由肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞、氣道上皮細胞等多種細胞共同參與的氣道慢性炎癥疾病，患者常伴氣道反應性上升，表現為廣泛、多變化性可逆性氣流受限，且隨病程進展可能出現氣道重構。既往研究[12,13]發現，年齡與ACOS發病呈弱正相關，吸煙與ACOS發病呈明顯正相關，但關聯度較COPD低。本研究發現，ACOS患者年齡較COPD患者高，吸煙所占比例低于COPD患者，與上述結論一致，且ACOS患者大部分均有過敏史，表明ACOS患者高齡群體多見，且過敏史所占比例高，有助于與單純COPD鑒別。而ACOS年齡較COPD偏大，分析原因可能隨年齡的增加，慢性氣道疾病不可逆氣道阻塞發生率增加，重疊征發生風險加大。此外，隨年齡的增加，其肺功能逐漸退化，且多合并基礎疾病，伴全身炎癥反應，肺部活動受限，加上吸煙、激素類藥物等應用，均可能增加ACOS發生風險。

本研究還發現，ACOS與COPD兩者在臨床表現、體征及肺通氣功能受損等方面均存在一定的差異，COPD患者首發癥狀以咳嗽、咳痰為主，肺部聽診大部分均濕羅音，肺部CT常見肺氣腫，而ACOS患者首發癥狀為氣促比例較COPD高，急性期發作誘因以肺部感染為主，肺部體征多表現為干濕啰音。COPD患者氣道狹窄主要由肺彈力纖維破壞、肺彈性回縮異常引起，繼而導致支氣管、肺泡變形，引發肺氣腫，患者肺功能受損較為明顯，氣道受限不完全可逆[14]。而與單純COPD比較，ACOS患者氣道呈高反應性，更易出現喘息，氣道痙攣更嚴重，雙肺干濕啰音并存更為顯著。此外，本研究還發現，較COPD患者，ACOS患者機體炎癥浸潤更嚴重，外周血總IgE、嗜酸性粒細胞水平、中性粒細胞比率、WBC水平均較高，且hs-CRP炎癥因子水平表達明顯上調，主要與ACOS患者大部分均有哮喘史、過敏史有關，哮喘為IgE所介導的變態反應性疾病[15]，病變過程與嗜酸性粒細胞聚集、脫落有關。一般哮喘患者在急性發病期常可見中性粒細胞及嗜酸性粒細胞水平顯著升高，但其炎性反應以嗜酸性粒細胞浸潤為主，而單純COPD其炎性反應則主要由中性粒細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞介導，急性期表現為中性粒細胞水平上調，而ACOS患者在哮喘與COPD相互作用、相互影響下，機體炎癥浸潤程度增高，伴中性粒細胞及嗜酸性粒細胞兩者明顯上調，可能演變為不可逆性氣流受限或氣流受限可逆性，氣道炎癥標記物水平增加，表現為與COPD相似炎癥特點，伴氣道重塑及炎癥水平明顯上調，可作為ACOS診斷依據。

綜上所述，ACOS與COPD部分臨床表現相似，但與COPD相比，ACOS患者年齡更高，大部分均伴過敏史，首發癥狀中氣促所占比例增加，肺部體征以干濕啰音多見，患者肺功能受損更嚴重，血氣指標降低，氣道炎癥反應程度高。

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