瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床探討

胡 琴，包碧惠，葉禮翠，王靜依，何 芳

為規避陰道分娩風險，剖宮產指征曾被放寬，剖宮產率急劇上升(36-58%)[1]。隨著我國二孩政策的全面放開，很多育齡婦女選擇再次生育，醫患不可避免地面臨妊娠期和分娩時子宮瘢痕裂開(0.3%)危及母兒生命、增加母嬰圍產病率的風險[1,2]。未曾陰道分娩的孕婦選擇再次剖宮產(elective repeat cesarean delivery, ERCD，或elective repeat cesarean section, ERCS)被認為是更安全、更具有預見性的分娩方式[2]。但ERCD對患者生殖系統機械性損傷大，還可能發生膀胱、輸尿管和腸道等臟器損傷、產褥感染、產后出血、深部靜脈血栓、盆腔粘連、胎盤植入、子宮破裂及新生兒窒息、肥胖兒、哮喘等風險[3～5]。而更少創傷的剖宮產后陰道試產(Trial of labor after cesarean, TOLAC)比自然子宮分娩發生子宮破裂、緊急子宮切除風險高[6]。目前對分娩前子宮瘢痕情況缺乏精確判斷和動態監測手段，使許多產科醫生和瘢痕子宮孕婦持謹慎而非積極態度[7,8]。故足月妊娠后如何選擇相對安全、便捷、實惠的分娩方式受到特別關注和重視[9,10]。

隨著對瘢痕子宮陰道分娩(Vaginal birth after caesarean, VBAC)認識的深入，1916年Edward Cragin“一次剖次次剖”宣言[6]被大量研究VBAC的學者否定。更多孕婦非常有必要選擇具備嚴密監護和規范產科操作條件的醫院進行陰道試產，遵循WHO規定的理想剖宮產率(5-15%)，減少母兒圍產病率及住院開支，提高分娩質量[9～12]。如何因勢利導、改善瘢痕子宮孕婦的圍產結局？本文對246例剖宮產術后足月妊娠婦女不同分娩方式的圍產期臨床資料及母兒結局進行綜合分析，探討VBAC的優勢及適應癥、風險因素，以及ERCD的利弊。

1資料與方法

1.1研究對象 四一六醫院2015年08月至2016年12月收治剖宮產術后再次足月妊娠的婦女，排除肥胖(BMI>25 Kg/m2)、高齡、嚴重妊娠高血壓、骨盆俠窄、巨大兒、胎兒宮內生長受限、雙胎、兇險性前置胎盤、子宮體段或倒“T”切口、距離上次剖宮產時間短等高危因素[12～15]，篩選TOLAC 71人、ERCD 175人進行分析，兩組孕婦體重指數、孕產次、既往陰道分娩史、子宮切口愈合情況及前次剖宮產指征分布無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2TOLAC納入標準和ERCD原則 嚴格執行TOLAC禁忌和ERCD指征[8～10,12,14]，充分告知VBAC和再次剖宮產的利弊和風險、簽署知情同意書。

1.2.1TOLAC適應癥 (1) 無子宮破裂史；(2) 剖宮產史僅1次，并間隔≥2 年；(3)無上次剖宮產指征及新的剖宮產指征；(4) 骨產道正常；(5) 無陰道分娩的內外科合并癥及產科并發癥；(6) 前次剖宮產為子宮下段橫切口(術式不詳者排除)，術后傷口無感染及再次子宮損傷史(如穿孔、肌瘤挖出術)；(7) 頭位、單胎，無頭盆不稱，先露已入盆；(8) 估計胎兒體重<3500g (B超及宮高、腹圍推測)；(9) 孕36周及入院時B超評估子宮下段瘢痕厚度>2～4mm，無瘢痕缺陷及瘢痕處胎盤附著，子宮下段無壓痛；(10) 無胎位異常等陰道試產禁忌癥且患者及家屬自愿試產。

1.2.2ERCD的原則 (1) ≥2次剖宮產；(2) 胎兒體重≥3500g；(3) 前次剖宮產未試產的子宮體部剖宮產或T型切口(通過前次手術記錄獲取)；(4) 子宮破裂、穿孔史；(5) 曾廣泛子宮底手術；(6) 瘢痕愈合不良；(7) 臀位；(8) 多胎妊娠；(9) 前次剖宮產指征如產程停滯，再次出現；(10) 前置胎盤；(11) 妨礙陰道分娩的妊娠并發癥；(12) 胎兒窘迫；(13) 符合TOLAC指征但患者及家屬沒有TOLAC意愿。

1.3觀察指標和應急處理 綜合246例產婦年齡、距前次手術時間、陰道分娩史、孕周、孕期體重增幅、合并癥及宮高、腹圍、宮頸Bishop評分和胎兒雙頂徑、腹圍及胎心監護等圍產期資料，決定TOLAC者自然臨產，或用縮宮素、水囊、球囊、人工破膜誘導分娩[16]。嚴密觀察產程、面色、血壓、脈搏、宮縮、羊水性狀，有無尿潴留、血尿、持續胎兒心動過緩和陰道出血、異常宮縮及子宮下段壓痛等情況。當產程延長、相對頭盆不稱、先兆子宮破裂、胎兒宮內窘迫，充分備血，隨時于產房就地實施剖宮產術或產科急救小組隨時能響應的手術室急診剖宮產[10,17]；第二產程禁忌加腹壓，避免子宮破裂及軟產道裂傷[9]，適時會陰側切和/或產鉗、胎吸助娩[8]。分析VBAC組和ERCD組產后24 h失血量(容積法、稱重法及產后24h Hb/Hct下降情況計算[18])、產褥感染及住院時間及新生兒Apgar評分(1 min)、新生兒體重和母嬰相關并發癥發生率，或轉新生兒監護病房(NICU)數。

2結 果

2.1終止妊娠方式及合并癥 瘢痕子宮合并妊娠期糖尿病(GDM)、甲減、妊娠高血壓病、肝功異常、子宮肌瘤及并發臀位、胎兒宮內窘迫、低置胎盤等68例(38.6%，見表1)，另107例，均直接選擇ERCD，無胎盤植入、子宮切除和臟器損傷及產褥感染、切口愈合不良病例，計劃性重復剖宮產率71.1%。TOLAC 71人，試產率28.9% (71/246)，成功率71.8% (51/71)。合并妊娠糖尿病8例、甲減2例、輕中度貧血3例，腎病綜合征、胎兒頸部包塊待診各1例，與ERCD組差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。TOLAC失敗20例，其中5例催產素應急試驗陽性或羊水Ⅰ°-Ⅲ°糞染，產程中陰道出血多(≥200ml)、胎位異常、胎兒宮內窘迫各2例，9例進入產程后因陣痛直接要求剖宮產，無一例子宮破裂、盆腔臟器損傷、產褥感染、尿潴留、腸梗阻等并發癥[16]。

而隱形子宮破裂在ERCD中不鮮見。1例26歲、孕39周、G2P1、剖宮產后6年、ERCD的孕婦，術中見膀胱腹膜反折稍下方、原剖宮產切口處4.0×3.0cm囊性凸起(圖1a)，瘢痕處子宮肌層斷裂，透過腹膜、絨毛膜、羊膜可見羊水中漂浮的胎脂。1例30歲、36+6周孕、G3P1+1孕婦，剖宮產后7年，患“GDM、胎兒窘迫”急診剖宮產，術中見原剖宮產切口散在裂開，僅剩子宮漿膜、絨毛膜和羊膜(圖1b)。1例35歲、39+4周孕、G2P1孕婦，剖宮產后6年，要求TOLAC過程中，出現陰道較多量出血，緊急剖宮產，術中見原瘢痕切口處隱形裂開約2.0×0.6cm(圖1c)。

表1 VBAC與ERCD圍產期孕婦相關指標

圖1：瘢痕子宮晚孕期隱形子宮破裂。3例患者均發生子宮肌層局部完全斷裂，子宮原瘢痕處羊膜囊

圖1 瘢痕子宮晚孕期隱形子宮破裂。3例患者均發生子宮肌層局部完全斷裂，子宮原瘢痕處羊膜囊突起(箭頭1)，瘢痕裂開處呈淺綠色(箭頭2)或淺灰色(箭頭3)。

2.2 兩種分娩方式的孕婦圍產期情況ERCD組中，盆腹腔粘連也有普遍性(圖2)，更多見于≥2次剖宮產史病例。VBAC組和ERCD組孕產婦年齡均≤35歲、距離上次剖宮產時間>2年、胎齡<40周及孕期體重增幅、產科體征，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。宮頸Bishop評分，VBAC組較ERCD組高(表1)，住院時間VBAC組較ERCD組短(表2)，統計學上有顯著性差異(P<0.01，圖3)。產后出血VBAC和ERCD組各2例，但差異無統計學意義(c2=2.3，P>0.05)[16]。

圖2ERCD中的盆腔粘連并發癥(箭頭指向)。子宮體中上段與壁腹膜片狀致密粘連(圖a)，子宮中下段與腹壁致密粘連(圖b)，子宮下段與膀胱、下腹壁致密粘連、血管迂曲(圖c)。2.3胎嬰兒相關指標 胎兒雙頂徑、腹圍及新生兒窒息、肺部感染或顱內出血等相關并發癥比較，無統計學差異(P>0.05，表2)，但出生時體重(均<3.5kg)、Apgar1min評分差異有統計學意義(P<0.01，表2，圖3)。

圖2：ERCD中的盆腔粘連并發癥(箭頭指向)。子宮體中上段與壁腹膜片狀致密粘連(圖a)，子宮中下段與腹壁致密粘連(圖b)，子宮下段與膀胱、下腹壁致密粘連、血管迂曲(圖c)。

圖3：影響TOLAC組和ERCD組的重要因素。

圖3影響TOLAC組和ERCD組的重要圍產因素。宮頸成熟度(Bishop評分)、新生兒出生時身體狀況(Apgar評分)、新生兒體重(Kg)及母親住院時間(d)兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 VBAC與ERCD新生兒相關指標及母親住院時間

3討 論

我們在嚴格把握TOLAC適應癥和ERCD原則的前提下，TOLAC成功率高(71.8%，51/71)，對占據剖宮產1/3的ERCD來說，TOLAC在一定程度上降低了剖宮產率，且VBAC較ERCD24h失血量少、輸血率低、住院時間短(P<0.01)，并避免了麻醉意外、手術損傷、產褥感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓及盆腹腔粘連等近、遠期并發癥，產婦身體康復快，有利于早吸吮和哺乳，未增加母兒圍產期發病率和死亡風險。符合試產條件71例TOLAC孕婦，其中20例因分娩陣痛中途放棄試產，或陰道流血、胎兒宮內窘迫、胎位異常等并發癥，使陰道試產失敗而急診重復剖宮產。但陰道分娩史、自然臨產、頭盆評分和宮頸Bishop評分高、胎兒/新生兒體重較輕、孕婦和家屬有TOLAC傾向性，是TOLAC成功最重要的影響因素(P<0.01)[16]。故可鼓勵更多瘢痕子宮孕婦在具備醫療監護、30分鐘內能及時手術、輸血、緊急搶救的產科醫療機構選擇TOLAC，有效預防ERCD創傷和瘢痕組織周圍子宮肌層的過度拉伸影響子宮收縮或血管曲張、血竇不閉合、難治性出血及膀胱、腸管損傷、腹部切口愈合不良的危險[10]。

因子宮原有瘢痕區域肌層較薄弱，子宮破裂或瘢痕裂開均見于>36周孕、瘢痕厚度<2mm的病例，TOLAC突發子宮破裂危及母兒生命的風險較無瘢痕者增加10%、子宮瘢痕裂開2～4%，縱切口時風險更大[9,10,17,19]，故孕期保健時應重點篩查“高危”瘢痕子宮。24-28周經陰道彩超測量子宮下段瘢痕厚度和肌壁完整性，<3mm有子宮子宮破裂或瘢痕裂開風險，36周孕或臨產后瘢痕厚度將減少1.1mm-2.0mm，結合孕產次、前次剖宮產指征等決定分娩方式[19]。盡管有人認為剖宮產后9個月以上懷孕就符合VBAC條件，但間隔19個月陰道分娩的幾率增加顯著[19]。目前缺乏精確的方式判斷瘢痕子宮愈合情況及其所能承受的宮腔壓力，測量瘢痕厚度可增加TOLAC安全性，但與最終的分娩方式無關聯性，使瘢痕子宮陰道試產率很難超過30%[7,19]。在孕婦TOLAC過程中，我們仔細評估前次子宮切口愈合情況及年限，選擇子宮瘢痕組織彈性良好的術后2～10年(平均間隔5.8年)，使母胎風險隨之降低，并高度警惕子宮破裂導致胎兒宮內窘迫、產后出血、子宮切除、產褥感染和輸血等風險，臨產后持續胎心監護、嚴密觀察孕婦有無下腹異常疼痛、血尿、陰道流血等臨床表現并規范操作，避免了子宮破裂等嚴重近期并發癥，提高了分娩質量，論證了VBAC的可行性及安全性[16]。

孕婦年齡、胎齡、孕期體重控制、合并癥及并發癥、有無難產指征和巨大兒、醫護人員對孕期、分娩期孕婦的相關管理和臨床經驗，也很大程度影響VBAC的安全性和成功率，盡管部分因素與ERCD組比較尚未發現顯著相關性(P>0.05)，使孕婦臨產前難以準確預測。為降低“高危”瘢痕子宮孕婦的分娩風險及圍產兒死亡率，我們對禁忌TOLAC者均備血、直接ERCD終止妊娠，術中分清子宮下段瘢痕的解剖層次避免膀胱損傷，子宮切口雙層、扣鎖縫合，并加固子宮疤痕，抵御將來的分娩壓力[20]。對兇險型前置胎盤術中一并行宮頸提拉式縫合或B-Lynch縫合、子宮動脈結扎止血，甚至子宮全切除治療[17]。然而，多次剖宮產增加盆腔臟器粘連、腹壁切口內膜異位癥、異位妊娠、不孕不育、慢性盆腔痛、腸梗阻的風險，破壞切口蛻膜基底層導致內膜息肉、切口妊娠、兇險型前置胎盤和胎盤粘連、胎盤植入，子宮漿肌層瘢痕缺陷發生子宮破裂甚至子宮切除等遠期并發癥[8,9,21～25]，Pan等發現73.7%的產后子宮切除病例既往有剖宮產史，其中胎盤植入占77.8%，遠高出子宮破裂導致子宮切除病例(17%)[11,26～28]。

對于新生兒，VBAC組較ERCD組Apgar1min評分較高(P<0.01)，推測有剖宮產指征、手術麻醉等混雜因素，而自然分娩的胎兒經子宮節律性收縮、陰道擠壓促進了胎肺的有效訓練和呼吸的建立，降低了吸入性肺炎、濕肺、呼吸窘迫綜合征、窒息發生率，新生兒哮喘、顱內出血和未來發生感覺失調綜合征、自閉癥、肥胖、1型糖尿病、過敏性鼻炎及各種皮炎的幾率也大大減少[4,10,23]。但有人認為VBAC發生胎兒窒息死亡、產傷和新生兒不良結局的風險及入住NICU率高于ERCD組[29]。目前我們臨床研究對象數量有限，VBAC新生兒并發癥發生率2/51，與ERCD組1/175尚無顯著性差異(P=0.07)，進一步支持了我們進行TOLAC、減少ERCD。

我們探討瘢痕子宮足月妊娠后分娩方式的綜合影響因素，倡導具備TOLAC條件者自然分娩、努力降低剖宮產率，強調風險評估和孕產婦安全分娩理念，也提倡個性化選擇，避免單純追求TOLAC成功率或ERCD快捷的優勢而忽略嚴重并發癥發生。

[1]VERVOORTAJ,UITTENBOGAARDLB,HEHENKAMPWJ,etal.WhydonichesdevelopinCaesareanuterinescars?Hypothesesontheaetiologyofnichedevelopment[J].HumReprod, 2015, 30(12): 2695-2702.

[2]BLACKM,ENTWISTLEVA,BHATTACHARYAS,etal.Vaginalbirthaftercaesareansection:whyisuptakesolow?Insightsfromameta-ethnographicsynthesisofwomen'saccountsoftheirbirthchoices[J].BMJOpen, 2016, 6(1):e008881.

[3]VANDENBERGHEG,DEBLAEREM,VANLEEUWV,etal.Nationwidepopulation-basedcohortstudyofuterineruptureinBelgium:resultsfromtheBelgianObstetricSurveillanceSystem[J].BMJOpen, 2016, 6(5):e010415.

[4]KULAST,BURSACD,ZEGARACZ,etal.NewViewsonCesareanSection,itsPossibleComplicationsandLong-TermConsequencesforChildren’sHealth[J].MedArch, 2013, 67(6): 460-463.

[5]NAKIMULIA,NAKUBULWAS,KAKAIREO,etal.IncidenceanddeterminantsofneonatalmorbidityafterelectivecaesareansectionatthenationalreferralhospitalinKampala,Uganda[J].BMCResNotes, 2015, 8: 624.

[6]GUISEJM,MCDONAGHMS,OSTERWEILP,etal.Systematicreviewoftheincidenceandconsequencesofuterineruptureinwomenwithpreviouscaesareansection[J].BMJ, 2004, 329(7456): 19-25.

[7]季邢, 顧寧. 169例瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩母兒結局影響的回顧性分析[J]. 中國醫學創新, 2013, 10(31): 126-128.

[8]張海娟, 楊玉秀, 張志敏, 等. 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產臨床分析[J]. 河北醫藥, 2014, 36(20): 3310-3112.

[9]戚越，張劍鋒. 72例瘢痕子宮再次妊娠結局的分析[J].中醫臨床研究, 2015, 7(10): 128-130.

[10]ISLAMA,EHSANA,ARIFS,etal.Evaluatingtrialofscarinpatientswithahistoryofcaesareansection[J].NAmJMedSci, 2011, 3(4): 201-205.

[11]PANXY,WANGYP,ZHENGZ,etal.AMarkedIncreaseinObstetricHysterectomyforPlacentaAccreta[J].ChinMedJ(Engl), 2015, 128(16): 2189-93.

[12]SEFFAHJD,ADU-BONSAFFOHK.Vaginalbirthafterapreviouscaesareansection:currenttrendsandoutlookinGhana[J].JWestAfrCollSurg, 2014, 4(2):1-25.

[13]BALACHANDRANL,VASWANIPR,MOGOTLANER.Pregnancyoutcomeinwomenwithpreviousonecesareansection[J].JClinDiagnRes, 2014, 8(2): 99-102.

[14]ABDELAZIMIA,ELBIAAAA,AL-KADIM,etal.Maternalandobstetricalfactorsassociatedwithasuccessfultrialofvaginalbirthaftercesareansection[J].JTurkGerGynecolAssoc, 2014, 15(4): 245-249.

[15]GUPTAS,JEEYASELANS,GULERIAR,etal.AnObservationalStudyofVariousPredictorsofSuccessofVaginalDeliveryFollowingaPreviousCesareanSection[J].JObstetGynaecolIndia, 2014, 64(4): 260-4.

[16]胡琴，包碧惠，王靜依，等. 71例瘢痕子宮陰道試產的母兒結局分析[J]. 局解手術學雜志, 2016, 25(12): 875-878.

[17]陳誠, 常青, 王琳. 剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討[J]. 實用婦產科雜志, 2012, 28(4): 278-281.

[18]BODURS,GUNI,OZDAMARO,etal.Safetyofuneventfulcesareansectionintermsofhemorrhage[J].IntJClinExpMed, 2015, 8(11): 21653-21658.

[19]SINGHN,TRIPATHIR,MALAYM,etal.Scarthicknessmeasurementbytransvaginalsonographyinlatesecondtrimesterandthirdtrimesterinpregnantpatientswithpreviouscesareansection:doessequentialchangeinscarthicknesswithgestationalagecorrelatewithmodeofdelivery? [J].JUltrasound, 2014, 18(2): 173-178.

[20]BABUK,MAGONN.UterineClosureinCesareanDelivery:ANewTechnique[J].NAmJMedSci, 2012, 4(8): 358-361.

[21]IBRAHIMMA,LIUA,DALPIAZA,SCHWAMBR,etal.UrologicalManifestationsofPlacentaPercreta[J].CurrUrol, 2015, 8(2): 57-65.

[22]HuanxiaoZ,ShuqinC,HongyeJ,etal.Transvaginalhysterotomyforcesareanscarpregnancyin40consecutivecases[J].GynecolSurg, 2015;12(1):45-51.

[23]MYLONASI,FRIESEK.IndicationsforandRisksofElectiveCesareanSection[J].DtschArzteblInt, 2015, 112(29-30): 489-495.

[24]GIZZOS,ANDRISANIA,NOVENTAM,etal.CaesareanSection:CouldDifferentTransverseAbdominalIncisionTechniquesInfluencePostpartumPainandSubsequentQualityofLife?ASystematicReview[J].PLoSOne, 2015,10(2):e0114190.

[25]CARLISLEER,VERGHESET,SHAHA.Miscarriagesfollowingcaesareansection-inducedextra-uterineadhesions[J].BMJCaseRep, 2012,pii:bcr2012006766.

[26]PACHORIG,SHARMAR,SUNARIARK,etal.Scarendometriosis:Diagnosisbyfineneedleaspiration[J].JCytol, 2015, 32(1): 65-67.

[27]WANG YL, SU TH, CHEN HS. Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar [J]. BJOG, 2006, 113(9):1035-1038.

[28]CHAWLA J, ARORA D, PAUL M, et al. Emergency Obstetric Hysterectomy: A Retrospective Study from a Teaching Hospital in North India over Eight Years [J]. Oman Med J, 2015, 30(3): 181-186.

[29]文師吾， 郭燕芳，謝日華, 等. 1995至2002年美國產婦試產及與試產相關的新生兒患病率和病死率趨勢 [J]. 中南大學學報：醫學版, 2012, 37(11):1088-1096.