聯合應用A-PRF、i-PRF與牛骨替代材料在牙槽位點保存術的CBCT觀察

高 也，孫 勇，趙 峰，陳紅亮

繼Choukroun等發現并制備第二代血小板濃縮物—富血小板纖維蛋白(plateletsrich-fibrin,PRF)后，Ghanaati等[1]于2014年提出了一種較PRF離心速度較慢、時間較長的改良型富血小板血纖維蛋白(Advanced-plateletsrich-fibrin,A-PRF)。與PRF相比，A-PRF包含更多嗜中性粒細胞、活的祖細胞和血小板，釋放更多的生長因子和總蛋白，能促進軟硬組織的愈合和再生[2,]，但A-PRF在壓制成膜的過程中，喪失較多生長因子等活性成分；Carlos等[3]于2015年提出了注射型富血小板纖維蛋白(injectableplateletsrich-fibrin,i-PRF)，與A-PRF相比，其離心管內不含二氧化硅促凝成分，離心后是液體形式的血小板產物，較PRF釋放更高濃度的各種生長因子和一定量的干細胞，并誘導更高成纖維細胞遷移和PDGF，TGF-β和膠原蛋白-I的表達的能力[3,4]，其在體外與A-PRF和牛骨替代材料混合后，能補充和增加A-PRF喪失的生長因子，且能迅速聚合成固體形態，手術操作更簡易。

1對象與方法

1.1研究對象 選擇2016年11月到成都軍區機關醫院行下頜磨牙拔牙同期行位點保存的患者16例16個牙位，術前與患者充分溝通，解釋所有醫療程序，告知患者手術治療過程，征得患者同意后簽署手術同意書。

1.2病例納入標準 (1)全身條件良好，排除手術禁忌癥；(2)患牙因牙體或牙周疾病需拔除，拔牙窩四周骨壁完整；(3)術前CBCT檢測，預手術區無下牙槽神經管穿通情況，與下牙槽神經管間剩余骨板≥2mm；(4)患者預手術區已進行牙周處理，無急性炎癥癥狀，如牙齦明顯紅腫溢膿等；(5)患者能按期復診，依從性好；(6)口腔衛生控制良好，無吸煙飲酒等不良嗜好。

1.3主要試劑和器材 離心機 (PC-02,Process,Nice,法國)；CBCT(Sirona,德國)；A-PRF不抗凝真空玻璃涂層塑料管(Vacuette)，i-PRF不抗凝真空玻璃管(Vacuette)，PRF工具盒 (Process,Nice,法國)；骨替代材料(Bio-Oss,GeistlichPharma,瑞士)。

1.4治療方法

1.4.1A-PRF制備A-PRF專用管抽取2管肘部靜脈血各10mL，立即放入離心機進行離心(1500rmp,14min)制取A-PRF(圖1)，離心后于無菌超凈工作臺，PRF工具盒內制備A-PRF膜2張(圖2)，其中1張A-PRF膜于金屬盤中剪成大小約0.8×0.8mm大小的碎屑(圖3)，與Bio-Oss骨替代材料在金屬盤中均勻混合，無菌紗布吸去多余液體成分(圖4)另1張浸入壓制膜剩余的液體中備用。

1.4.2i-PRF制備i-PRF專用管抽取1管肘部靜脈血約7mL，立即放入離心機進行離心(800rmp,3min)制取i-PRF(圖5)，5ml無菌注射針吸取玻璃管內上層的i-PRF約1mL(圖6)，備用。

1.4.3A-PRF、i-PRF與骨替代材料混合 助手將注射針內的i-PRF液體緩慢均勻地滴入混合物中(圖7)，數秒后，混合物聚合(圖8)，備用。

1.4.4手術開始常規消毒鋪巾，術區局部浸潤麻醉；翻瓣暴露牙體周圍骨邊緣及牙槽骨面約3mm，微創拔除患牙，用刮匙去盡殘留的炎性肉芽組織；0.5%甲硝唑沖洗術區。將已制取好的聚合物稍施加壓力較嚴密地填入拔牙創骨表面上以填充缺損(圖9)，填充物以平齊牙槽骨最高骨邊緣為宜(圖10)，牙槽骨吸收較嚴重的患者，填充物高度應與鄰牙高度相當，將另一張A-PRF膜覆蓋所有的移植物和暴露骨面(圖11～12)。最后，軟組織縫合，膜暴露約5.0×5.0mm，手術結束。

圖1：全血離心分為三層，黃色中間層為A-PRF凝膠

圖2：制備好的A-PRF膜

圖3：制備好的A-PRF膜

圖4：制備好的A-PRF和io-Oss骨替代材料混合物

1.5觀察指標及判斷標準 術后當天和第6個月進行CBCT檢查，觀察移植區近遠中牙槽嵴垂直骨高度和水平骨寬度吸收情況以及移植區骨密度情況，以評價骨再生和牙槽嵴骨吸收情況。

CBCT檢測：分別于術后當天及術后6個月行CBCT檢查。患者直立體位，檢查醫師立于患者正前方，調整患者體位，使其聽鼻線與地平面平行，面中線與定位線重疊。掃描參數：85kV,28mA,14s,旋轉204。。所有影像均使用同一臺機器同一參數拍攝，由同一位口腔放射醫師完成。使用GALAXIS軟件獲得影像，分別進行牙槽骨高度和寬度數據測量。骨高度

圖5：全血離心分為兩層，上層為i-PRF

圖6：收集上層i-PRF凝膠

圖7：i-PRF凝膠滴入混合物中

圖8：制備好的聚合物

圖9～圖10：拔牙創內填塞聚合物

和寬度測量參考萬永[5]的研究方法。隨機選取6個理想層位，采用imageproplus6.0軟件分別進行術后當天和術后6個月移植區密度測量分析。圖13～16。

1.6統計學方法 采用GraphPadPrism6.0軟件對所測數據進行分析，統計描述以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結 果

2.1骨吸收情況A、B兩組分別在CBCT影像上測量術后當天和術后6個月術區近遠中牙槽嵴骨高度和骨寬度，并做統計學分析，得出術后6個月A、B兩組術區近遠中牙槽嵴平均垂直骨高度吸收測量值分別為(0.50±0.25)mm和(0.51±0.29)mm，近遠中牙槽嵴平均水平骨寬度吸收測量值分別為(0.97±0.14)mm和(0.99±0.32)mm，P>0.05，兩組差別無統計學意義。

圖13～圖14：A組術后當天和術后6個月手術

2.2骨再生情況 術后當天與術后6個月分別進行術區骨密度測量，A組分別為(123.92±2.36)和(131.97±0.90)，B組分別為(122.87±1.35)和(141.40±1.09)；與術后當天相比較，6個月期間平均骨密度增加分別為6.5%和15%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3討 論

在本研究的位點保存術中，應用成品牛骨替代材料作為支架材料，它是一種較慢吸收的骨替代材料，完全吸收大約需要1～5年，能剛性維持拔牙創的骨缺損區，為成骨提供足夠時間和三維空間；其多孔結構能允許血管和新骨長入，較好引導骨再生。在本實驗中，兩組均應用了這種較慢降解速率的骨替代材料，術后6個月兩組術區近遠中牙槽嵴平均垂直骨高度吸收測量值分別為(0.50±0.25)mm和(0.51±0.29)mm，近遠中牙槽嵴平均水平骨寬度吸收測量值分別為(0.97±0.14)mm和(0.99±0.32)mm，而傳統拔牙術后6個月牙槽骨高度和寬度吸收值分別為(0.84±0.62)mm和(3.79±0.23)mm[5-7]，兩組剩余牙槽骨的吸收程度均明顯低于傳統拔牙技術導致的骨吸收，達到了良好的位點保存作用，說明在牙槽骨保存技術中，較慢降解速率的骨替代材料維持了骨缺損區的高度和寬度，抵抗了傳統拔牙后的骨吸收并引導骨再生，在位點保存中起主要作用。

在成骨的過程中，骨替代材料一方面作為支架材料，另一方面材料的空隙和血小板制品吸收后的空間提供了各種骨細胞及相關生長因子聚集的場所，在成骨期間，骨替代材料在體內環境和破骨細胞作用下吸收降解，由新生骨組織替代，3～4月后新生骨成熟礦化成熟，影像學表現為骨密度增加，骨密度的這種增加表明在移植部位有效的新骨形成，礦化，重塑和成熟[4]。成纖維細胞生長因子(FGF)，表皮生長因子(EGF)和血小板衍生的表皮生長因子(PDEGF)[8,9]等生長因子能促進新生骨組織內纖維細胞和肉芽組織的生成，從而促進血管的生成，為骨組織的生成提供營養[10-11]。轉化生長因子-b(TGF-b)，胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，血小板衍生生長因子(PDGF)等促進成骨細胞的增殖與礦化結節形成。

本研究中應用了一種新型的牙槽骨缺損填充物，即將A-PRF、i-PRF和Bio-Oss骨替代材料混合制備復合物，A-PRF和i-PRF通過增加生長因子例如TGF-b、IGF-1、PDGF，血管內皮生長因子(VEGF)，FGF、EGF、PDEGF，A-PRF和i-PRF聯合應用后其生長因子含量大于單獨應用A-PRF血液制品，結果觀察到聯合應用A-PRF和i-PRF復合組移植區平均骨密度增加值明顯高于單獨應用A-PRF組，表明生長因子的增加有助于新骨的形成和礦化成熟。本課題組前期的研究已證實A-PRF能促進骨組織骨小梁的生成，在更短的時間內成骨，且新生骨在組織學上和生物力學性能均優于不使用血小板制品或歷代血小板制品[9-10]。i-PRF的加入能彌補A-PRF在壓制成膜的過程中丟失的生長因子等活性成分，且能與骨替代材料聚合，生成更易操作的塊狀，聯合應用于位點保存術中，能有效保存了牙槽骨的剩余骨組織骨高度及骨寬度的同時，促進骨缺損區血管再增殖與生成，促進骨再生修復，在本實驗中得出的結果也與之前的實驗結果相統一。

在移植物及骨暴露區上覆蓋A-PRF膜，一方面起到屏障膜的作用，另一方面能促進軟組織的早期愈合和軟組織缺損的再生，這一問題本課題組的相關臨床及動物學研究也已進行了證實。但i-PRF進入臨床時間較短，其相關臨床和實驗研究較少，其生物性能有待進一步研究。

4結 論

牙槽位點保存術中，聯合應用A-PRF、i-PRF及牛骨替代材料的新方法，操作更簡易，能有效保存拔牙位點的骨高度和寬度；具有高濃度生長因子的A-PRF和i-PRF能有效促進移植區更快更好地形成骨組織，聯合應用效果最佳。

[1]GHANAATIS,BOOMSP,ORLOWSKAA,etal.AdvancedPlatelet-RichFibrin:ANewConceptforCell-BasedTissueEngineeringbyMeansofInflammatoryCells[J].JOralImplantol， 2014，40(6):679-89.

[2]KOBAYASHIE,FLüCKIGERL,FUJIOKAKOBAYASHIM,etal.ComparativereleaseofgrowthfactorsfromPRP,PRF,andadvanced-PRF[J].ClinicalOralInvestigations, 2016, 20(9):2353-2360.

[3]MOURAOCF,VALIENSEH,MELOER,etal.Obtentionofinjectableplateletsrich-fibrin(i-PRF)anditspolymerizationwithbonegraft:technicalnote[J].RevColBrasCir, 2015，42(6):421-423.

[4]MELEKLN,ETSAIDMM.Evaluationof“AutogenousBioengineeredInjectablePRF-Toothgraft”combination(ABIT)inreconstructionofmaxillaryalveolarridgedefects:CBCTvolumetricanalysis[J].SaudiJournalforDentalResearch, 2016, 8(1).

[5]萬永,趙峰,聶國軍等.PRF在牙槽嵴位點保存應用中的CBCT觀察[J].西南國防醫藥,2015,25(12):1355-1358.

[6]JUNGRE,PHILIPPA,ANNENBM,eta1.Radiographicevaluationofdifferenttechniquesforridgepreservationaftertoothextraction:arandomizedcontrolledclinicaltrial[J].ClinPeriodontol,2013, 40(1):90-98.

[7]Tan,WL,Wong,TL,WongMC,etalAsystematicreviewofpost-extractionalalveolarhardandsofttissuedimensionalchangesinhumans[J].ClinicalOralImplantsResearch,2012,23(Suppl5): 1-21.

[8]HIDEOM,TOSHIMITSUO,TAISUKEW,etal.Growthfactorandpro-inflammatorycytokinecontentsinplatelet-richplasma(PRP),plasmarichingrowthfactors(PRGF),advancedplatelet-richfibrin(A-PRF),andconcentratedgrowthfactors(CGF)[J].InternationalJournalofImplantDentistry, 2016, 2(1):19.

[9]FUJIOKA-KOBAYASHIM,MIRONRJ,HERNANDEZM,etal.OptimizedPlateletRichFibrinWiththeLowSpeedConcept:GrowthFactorRelease,BiocompatibilityandCellularResponse[J].JournalofPeriodontology, 2015, 88:1.

[10]董露,肖瓊,楊琴秋等.富血小板纖維蛋白與膠原膜修復牙齦缺損創面的能力[J].中國組織工程研究,2016,20(16):2340-2346.

[11]付冬梅,肖瓊,楊琴秋等.富血小板纖維蛋白新生誘導骨的組織學觀察[J].中國組織工程研究,2016,20(7):933-939.