腹腔鏡與開放性根治性膀胱切除術治療老年膀胱癌患者的療效比較

魏 軍，劉 飛，劉 玨，王寧華，董 銳

膀胱癌是一種發生率較高的泌尿系統惡性腫瘤疾病，目前外科治療膀胱癌的標準方案為膀胱癌根治術，其術式主要為開放根治性膀胱切除術(openradicalcystectomy,ORC)和腹腔鏡根治性膀胱切除術(laparoscopicradicalcystectomy,LRC)[1]。雖然ORC依然是臨床治療膀胱癌的外科常用術式，但是隨著近些年腹腔鏡操作技術的迅速進步，LRC已逐漸應用于膀胱癌的治療方面，其具有機體創傷程度輕、術后并發癥較少、術后患者病情恢復速度較快等優點[2]。本研究擬比較LRC與ORC治療老年膀胱癌患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院泌尿外科2014年2月～2016年12月期間住院行膀胱癌根治術治療的75例老年膀胱癌患者作為研究對象，手術治療前經病理組織活檢均已確診為膀胱癌。根據不同術式將上述患者分為兩組，ORC組(n=37例)：男27例，女10例，平均年齡為(68.4±7.6)歲，病理類型為移行細胞癌34例，非移行細胞癌3例，組織分級為G1 3例，G2 32例，G3 2例，TNM分期為T2N0M034例，T3N0M01例，T3N1M02例，腫瘤病灶平均直徑為(4.4±1.1)cm；LRC組(n=38例)：男30例，女8例，平均年齡(67.4±6.9)歲，病理類型為移行細胞癌33例，非移行細胞癌5例，組織分級為G1 3例，G2 32例，G3 3例，TNM分期為T2N0M034例，T3N0M02例，T3N1M02例，腫瘤病灶平均直徑為(4.5±1.2)cm。兩組在性別、年齡、病理類型、組織分級、TNM分期、病灶直徑等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術治療方法 術前準備：詳細詢問患者既往病史及相關疾病信息，完善相關實驗室檢查，并評估營養狀態，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，手術治療前3d即開始流質飲食，靜脈補充復方氨基酸、脂溶性維生素等營養物質等治療，術前30min膀胱內灌注40mg吡柔比星，隨后排空膀胱內藥物。同時術前應準備濃縮紅細胞4單位和靜注抗生素以預防感染。ORC組：患者仰臥位為手術體位，行氣管插管全麻處理后，在下腹部作一長度為15cm～20cm的手術切口，首先實施膀胱根治性切除術治療，選擇下腹正中作為手術切口，左側繞臍向上延長長度約為18cm，隨后切開后腹膜組織，充分顯露游離的輸尿管，在靠近盆腔的部位處將其切斷，并在遠端部位予以結扎處理，仔細清掃盆腔內的淋巴結。在膀胱頂部中線將盆腔腹膜切開，隨后切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，直至膀胱的底部，隨后切斷和結扎處理輸精管，向精囊方向分離至精囊頂部。顯露精囊三角，切開Denonvillier后層，分離至前列腺尖部。縫扎、切斷膀胱后側韌帶、精囊血管蒂及陰莖背深靜脈復合體。緊貼前列腺尖部剪斷尿道膜部，將切除的標本組織取出。然后進行回腸膀胱術。女性患者切除子宮、部分陰道前壁、附件，其余步驟與男性一致；LRC組：患者仰臥位為手術體位，頭低腳高25°，行氣管插管全麻處理后，采用五點穿刺法，分別放置10mmtrocar，5mmtrocar和30°腹腔鏡。腹內壓力確保為15mmHg左右。手術操作步驟同ORC組，待盆腔淋巴結及膀胱組織完全切除后，通過臍和恥骨聯合間中部的正中切口將組織標本取出，最后實施尿流改道術或原位新膀胱術處理。術后予以預防感染、止血、補充營養物質、抑制胃酸分泌等治療措施。待患者胃腸道功能恢復正常后將胃管拔除。

1.3觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃時間、淋巴結清掃數目等術中相關指標及進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、麻醉止痛藥物用量等術后相關指標，同時還比較兩組切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質紊亂等術后并發癥發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件分析本研究數據資料，計量資料組間比較采用方差分析，組內比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結 果

2.1兩組術中相關指標比較 兩組在手術時間、淋巴結清掃時間、淋巴結清掃數目等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，但LRC組術中出血量明顯低于ORC組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術后相關指標比較LRC組進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間均明顯早于ORC組(P<0.05)，且術后住院時間和麻醉止痛藥物用量明顯少于ORC組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術中相關指標比較

表2 兩組術后相關指標比較

2.3兩組術后并發癥比較

LRC組切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質紊亂等術后并發癥發生率(18.42%)明顯低于ORC組(37.84%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較

3討 論

近些年隨著腹腔鏡操作技術的日益完善以及患者微創觀念的深入，LRC已成為治療膀胱癌的重要術式，尤其老年膀胱癌患者更樂于選擇此種手術方法[3]。本研究顯示，LRC組術中出血量明顯低于ORC組(P<0.05)，此結果提示LRC治療老年膀胱癌患者可明顯減少術中出血量，分析原因在于：(1)LRC操作空間較ORC小，可減輕手術對盆腔內重要臟器組織造成的損傷，保存神經血管組織，明顯減少術中出血量[4]；(2) 手術治療期間將膀胱動脈予以結扎，并徹底縫扎背深靜脈復合體，同時還采用血管夾處理膀胱側韌帶，有效減少術中出血量[5]；(3)CO2持續正壓泵入可明顯減少膀胱靜脈的出血量[6]。此外，研究還發現LRC組進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間均明顯早于ORC組(P<0.05)，且術后住院時間和麻醉止痛藥物用量明顯少于ORC組(P<0.05)，提示LRC組患者術后病情恢復情況明顯優于ORC組，主要因為腹腔鏡手術切口較小，可明顯減輕手術創傷嚴重程度和術后疼痛不適感，有助于加快術后病情恢復速度，同時由于切口較小，盆腔內臟器暴露時間較短，可減少腸粘連及腹腔感染的發生風險，有效促進腸道生理功能的恢復[7]。

盆腔淋巴結清掃術在膀胱癌根治術中占有十分重要的地位，但仍有較多問題需深入研究。國外相關研究認為[8]，LRC和ORC清掃膀胱癌患者的盆腔淋巴結數目比較無顯著差異性。本研究顯示：兩組在手術時間、淋巴結清掃時間、淋巴結清掃數目等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，結果提示LRC和ORC手術操作時間和清掃盆腔淋巴結等效果一致，與上述研究相符合，分析原因主要為腹腔鏡具有放大作用，可使得手術視野更為清晰，有助于手術操作者手術期間清晰掌握淋巴結、神經血管等臟器組織的解剖結構，進而徹底清掃盆腔內淋巴結及腫瘤病灶組織，顯著性改善臨床療效[9]。

手術切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質紊亂等均為膀胱癌根治術術后常見的并發癥，尤其是老年膀胱癌患者身體狀況相對較差，常合并有糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等多種基礎性疾病，使得術后病情恢復速度較慢，術后并發癥明顯升高[10]。本研究顯示，LRC組切口感染、粘連性腸梗阻、直腸損傷、尿漏、腸瘺、吻合口狹窄及電解質紊亂等術后并發癥發生率(18.42%)明顯低于ORC組(37.84%)(P<0.05)，分析原因主要是腹腔鏡下手術操作者可熟悉了解神經血管及重要臟器的解剖結構，同時腹腔鏡可精準游離和止血處理，術后傷口疼痛程度相對較輕，可早期下床活動，顯著性降低術后并發癥發生率。

綜上所述，LRC治療老年膀胱癌患者術中出血量少于ORC組，且術后并發癥低于ORC組，而淋巴結清掃數目無明顯差異性，療效顯著。

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