心臟再同步治療的選擇及發展

羅素新,黃泰源

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科 400016)

羅素新

心臟再同步治療(cardiac resynchronisation therapy，CRT)是在左室收縮功能障礙或心室收縮不同步的患者體內通過起搏左室或雙心室進而模擬生理性電活動的起搏方式，包含CRT-P(只具有起搏功能)和CRT-D[CRT與植入式心律轉復除顫器(ICD)的結合]，同時包含一個皮下脈沖發生器及三個起搏電極，分別位于右心房、右心室及左室，后者起搏電極通常位于冠狀竇(少數可位于左心室心內膜及心外膜)。

1 CRT植入指征

2017年美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)以及美國心力衰竭學會(HFSA)指南推薦[1]，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級,左心室射血分數(LVEF)≤35%,正常心電圖中幅度最大的波群(QRS)≥150 ms，呈左束支傳導阻滯(LBBB)的患者行CRT或CRT-D植入，推薦等級Ⅰ級。但特別提到要注意以下幾點。

1.1以上指征需在確診射血分數降低心力衰竭(HFrEF)(或心肌梗死40 d后)并啟動優化藥物治療(optimal pharmacologic therapy，OPT)至少3個月后才考慮。

1.2對于LVEF≤35%者,(1) QRS≥150 ms合并LBBB者：如果心功能介于NYHAⅡ～Ⅳ級，除滿足CRT植入指征外，還符合ICD作為心源性猝死(SCD)一級預防植入指征；對于NYHAⅠ級合并缺血性心肌病者(ICM)，同樣推薦行CRT植入，在此基礎上合并LVEF<30%者，考慮ICD作為SCD一級預防。(2)QRS≥150 ms不合并LBBB者：心功能處于NYHA Ⅲ～Ⅳ級者，作CRT植入推薦，對于NYHAⅡ級及以下者，不作常規推薦。(3)QRS<150 ms者：①介于130～149 ms，合并LBBB，NYHAⅡ～Ⅳ級者，作CRT推薦；②介于120～149 ms，不合并LBBB，OPT基礎上心功能NYHAⅢ～Ⅳ級之間且反復因心力衰竭入院者，建議完善利弊評估后進一步明確。

1.3LVEF介于35%～50%，QRS>150 ms,NYHA介于Ⅲ～Ⅳ級者，在這一類人群中尚未作出明確的建議。

2 如何選擇CRT-P與CRT-D

目前美國、歐洲及加拿大指南在關于CRT-P及CRT-D的選擇上基于大型隨機對照試驗的臨床證據較為缺乏，均未作詳細的闡述。而在臨床工作中如何選擇最適合患者的植入設備，一直是較為模糊的。目前大部分認為LVEF<35%滿足CRT指征的心力衰竭患者同時滿足ICD植入指征，優先選擇CRT-D。經過大量的臨床觀察研究，仍可明確對于部分人群具有決策指導價值的參考因素。

2.1年齡大于75歲者不建議選擇CRT-D 從大量臨床研究來看，納入研究的人群多以75歲以下為主[2-3]。

2.2患非缺血性心肌病者(NICM)不建議選擇CRT-D 就相應的循證醫學證據強度來看，因NICM人群發生室性心律失常導致SCD的風險本身較ICM低，防猝死獲益不明顯。故目前認為傾向于在ICM人群中使用CRT-D才能帶來更大的臨床獲益[4-7]。

2.3心功能NYHAⅣ級者不建議選擇CRT-D 對于NYHAⅣ級的患者發生惡性心律失常所致SCD的風險較心功能不全所致的死亡概率更小[8-11]。

2.4左室舒張末期直徑(LVEDD)較小者安裝CRT-D有待商榷 對于LVEDD較小者安裝CRT-D臨床獲益有待進一步商榷，有研究報道LVEDD<3.36 cm者不適合安裝CRT-D[12-13]。

2.5基本健康情況較差者不建議選擇CRT-D 除外上述介紹的心力衰竭程度限制了CRT-D的臨床使用外，由于CRT-D的手術更為復雜，術后的相關并發癥也是對于心力衰竭患者的考驗。

3 無導線CRT

由于無需通過傳統手術方式經血管入路植入及不再需要皮下囊袋埋藏，可極大程度減少傳統起搏器所帶來的感染風險，減少導線相關的并發癥[14-17]。目前的無導線CRT研究主要突破在于左室心內膜無線起搏技術的運用[18]。

3.1左室心內膜起搏的指征[19]冠狀竇解剖結構復雜，傳統術式難度較大者；傳統CRT植入后無應答者(non-responder)；冠狀竇高起搏閾值或膈神經激惹者；冠狀竇電極脫落或植入失敗者；既往發生感染或血栓栓塞者。

3.2左室心內膜起搏的優勢 (1)左室心內膜起搏和傳統冠狀竇起搏：①較傳統CRT于冠狀竇起搏而言，左室心內膜下的心電活動具有更快的脈沖傳播速度，從而QRS期更短，進而更有利于左室收縮功能的改善[20]。②膈神經刺激發生率更小，膈神經的解剖結構使得CRT術后出現膈肌激惹的發生率較高，尤其是患者在左側臥位時更加明顯。而左室心內膜起搏的手術方式在目前的相關研究中少有報道膈神經刺激的發生[19，21-22]。(2)左室心內膜起搏和左室外膜起搏：①左室心內膜起搏較外膜起搏QRS間期縮短程度更顯著，左室縮短率更明顯，組織多普勒超聲顯示左室室間隔及游離壁的電-機械耦聯時間差(EMD)在心內膜起搏組明顯縮短，從而能夠在血流動力學效應上產生更大獲益。②心外膜起搏時心肌透壁激動順序逆轉可延長Q-T間期，增加尖端扭轉性室速的風險；而左室心內膜起搏的CRT患者QT離散度明顯降低[23-26]。

故盡管兩種起搏方式均能達到快速激動左室的目的，左室心內膜的起搏能夠帶來更大的血流動力學效應。

3.3無線起搏的優勢 近年來的左室心內膜起搏的手術方式主要包括[27]：經房間隔及二尖瓣入路；經劍突下及心尖到達左室；經室間隔到達左室。

關于無導線起搏技術在CRT中的應用還將不斷探索和研究，WISE-CRT研究中暴露出的安全性問題也為未來的CRT提供了新的發展思路。CRT-P的改良方向在于右心系統全部實現無線起搏，左心實現心外膜無線起搏；CRT-D則是在無線CRT-P的基礎上合并皮下ICD，進一步減少目前CRT的不良反應，確保臨床獲益。目前相關的臨床研究正在進行中，未來將為心力衰竭患者CRT的使用提供更多的解決方案。

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