高血壓腦出血軟通道雙腔管引流尿激酶持續注入沖洗治療

梁旭光，朱 迪，韓國祥，董曉峰，龍曉艷

（赤峰市醫院 神經外科，內蒙古 赤峰 024000）

高血壓腦出血（HICH）是神經外科最常見急癥之一，是中老年人的多發病，常見病，約占腦卒中的10%，但死亡率卻是腦卒中的50%[1].我院對2015年2月—2018年2月收集的126例高血壓腦出血病人采用軟通道鉆孔雙腔管引流尿激酶持續注入沖洗治療，提高臨床療效，現報道如下.

1 臨床資料

一般資料：本組126例病人，男81例，女45例，年齡35—77歲，平均年齡56歲，其中有明顯高血壓病史121例，無高血壓病史5例，有4例為第二次腦出血.

出血量與血腫部位：血腫30—80ml，平均55ml；出血部位：基底節區108例，腦葉18例；Ⅰ級72例，Ⅱ級30例，Ⅲ級24例.

手術時機、尿激酶用量及時間：發病至手術時間間隔3～6h，尿激酶用量2～4萬單位，平均3.3萬單位，時間 2～4d，平均 3d.

手術方法：根據CT圖像定位選擇鉆孔部位，根據病人情況選擇不同麻醉，頭皮切開3cm，顱骨鉆孔，硬膜電灼后切開，腦皮層電灼造瘺到血腫腔，立即有新鮮血或陳舊血水流出，吸出部分血塊，將直徑3mm的雙腔引流管置入血腫腔中心部位，固定引流，用生理鹽水接沖洗腔沖洗，顏色變淡為止，然后用生理鹽水接沖洗腔，均速以每分鐘25滴向血腫腔內滴入，以保證引流通暢，急性期病人24h后，向血腫腔內注入5ml生理鹽水+5萬單位尿激酶，雙腔管均夾閉，根據病情2～3小時打開，引流腔有陳舊血水流出，沖洗腔用100ml生理鹽水+2萬單位尿激酶，以每分鐘25滴的速度連續沖洗，可見陳舊血水流出，每日注入血腫腔尿激酶5萬單位2次，夾閉2～3小時開放后持續尿激酶沖洗，如此反復3～4天，密切注意觀察病情變化，定時CT復查，直至沖洗顏色變淡，CT復查顯示血腫完全清除或大部分引出為止.

治療效果：近期療效，本組病人術后住院3～30天，平均17天，126例中死亡3例，1例因術后第3天二次出血放棄治療死亡，另2例，均系70歲以上高齡患者，還有1例血腫腔二次下管仍有滲血，最后手術開顱治療，其余122例病人術后言語和肢體功能均有不同程度恢復.

2 討論

許多研究[2,3,4]證明，腦出血常在發病后20～30min形成血腫，4～6h后血腫周圍由于低灌注缺血水腫及凝血酶等炎性介質釋放而發生水腫并逐漸加劇，出血12～24h腦水腫發展最快，易形成腦疝，及時超早期手術清除血腫能改善病人神經功能及預后，能盡快解除腦高壓，防止繼發性腦缺血和腦疝形成.一般開顱清除血腫需要全麻，且術中對正常腦組織損傷大，長期高血壓患者術后易再出血，死亡率高[5]，所以采用早期鉆孔引流治療高血壓腦出血向血腫腔內注入尿激酶的方法已是當前神經外科首選，在臨床上收到了很好效果，但在實踐中我們感到這種方法存在著引流置管時間過長（3～5d）易感染，血腫清除時間相對較長，腦功能恢復相對較慢的不足，本組病例采用雙腔引流管尿激酶持續注入沖洗的方法治療高血壓腦出血，發現明顯加快了血腫的溶解速度，縮短了置管時間.因為尿激酶對血腫溶解的最低有效濃度為150～200u/ml[6],使用5萬單位尿激酶溶于2～4ml生理鹽水注入血腫腔，保留2～3h可收到充分溶解血塊效果，但開放引流后血腫腔尿激酶濃度消失，失去了溶解血塊作用.因為尿激酶作用能使纖溶酶原從Ary560—Vov1561之間斷裂成為纖溶酶而促進纖溶，對形成已久并極化的血腫塊難以發揮作用.在血液T1/2為13～20min，對血腫腔血凝塊為 2h[7]，所以我們采用血腫腔保留尿激酶一定濃度（用2000u/ml）不斷持續沖洗這種方法不但起到了沖洗作用，避免血凝塊堵塞引流管，而且對血塊保持連續溶解作用，在3～4d使血腫溶解沖洗引出，最大限度減少腦組織損傷，阻止腦水腫惡化，緩解腦壓，增加腦灌注壓，改善腦部代謝，降低病殘率及病死率.

目前全球高血壓腦出血的發病率都呈不斷上升的趨勢，統計顯示有超過70%的高血壓腦出血發生在基底節區，經治療仍有46.8%～90.0%的死亡率，即使僥幸存活常伴有嚴重的功能障礙[8].現對高血壓腦出血的治療仍存在爭議，手術治療是挽救患者生命的有效措施，傳統的藥物及開顱手術治療方法主要依賴臨床醫生的經驗，手術損傷較大，并發癥較多，患者神經功能的改善有限[9]，對高血壓腦出血患者，應仔細考慮手術治療是否有利于挽救患者生命和盡可能地保留神經功能.軟通道鉆孔引流治療高血壓腦出血是手術治療高血壓腦出血的手術方法之一，這種方法在緩解病情和盡早盡可能地保留神經功能方面則起到了一定積極作用，所以我們在進行雙腔管引流尿激酶持續注入沖洗治療高血壓腦出血時，對病例進行了選擇，在藥物能有效控制血壓，意識無嚴重障礙（不超過淺昏迷Glasgow評分不能低于6分），CT示中線結構移位較輕者使用該方法治療.而病情進展迅速，意識障礙較重，或已經腦疝，中線結構移位明顯者應盡早開顱手術，血腫清除去骨瓣減壓.由此可見對于適宜手術的病例，應該于早期或超早期手術.超早期手術是要搶在血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死之前手術減壓以阻斷出血后一系列繼發改變所致惡性循環，提高治愈率及生活質量.超早期手術并不會增加死亡率.對于病情穩定且發展緩慢的病例可選擇手術.另外手術操作中，要做到準確定位，置管深淺適度，術后沖洗掌握均勻速度，嚴格無菌操作，并在密閉條件下進行，防止感染和氣顱的發生，同時積極預防和處理并發癥也是很重要的環節.