縱隔子宮與妊娠

鈔曉培，譚先杰

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730)

縱隔子宮與妊娠結局的關系

一、子宮縱隔影響妊娠結局的機制

縱隔子宮是子宮畸形中最常見的，發生率為35%[1]。2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)及歐洲婦科內鏡學會(ESGE)分類[2]中將縱隔子宮分為：部分縱隔子宮和完全縱隔子宮。

子宮縱隔內膜腺體數目少于子宮內膜或與子宮內膜增殖不同步?？v隔內膜雌、孕激素受體陽性表達水平低于子宮內膜；縱隔基底部和中部平滑肌面密度高于子宮肌層，膠原纖維面密度低于子宮肌層；縱隔尖部和中部小動脈分布少于子宮肌層。不孕患者縱隔內膜腺上皮細胞排列紊亂、纖毛稀疏斷離，無頂漿分泌。所以受精卵著床于該處時常因血供不足而影響胚胎發育，加之宮腔形態異常、對稱性改變，也易造成不孕、反復流產、早產及胎位異常等情況。

二、子宮縱隔對妊娠的影響

縱隔子宮的胚胎存活率很低，約為5%～27%，不孕率很高，高達36%，自然流產率甚至高達60%以上[3]。

在復發性流產患者中，縱隔子宮是最常見的子宮畸形，其所致的復發性流產高達86%[4]。不完全子宮縱隔患者，不僅有較高的流產率，而且患者常在孕早期就會出現胚胎停育，甚至出現胎兒畸形等。Ozgur等[5]的研究結果表明子宮縱隔患者單胎妊娠與正常對照組相似，大多數妊娠丟失發生在第7～21周(早孕期的中、后期，中孕期的早期,86.8%～87.5%)。然而子宮縱隔患者雙胎妊娠的妊娠丟失大多發生在第22～26周(中孕晚期，33.3%)。

晚孕期，由于子宮不完全縱隔導致宮腔容積較小，阻礙胎兒在宮腔內的旋轉，可造成胎兒胎位異常增多[6]及早產率增加[7]。

三、子宮縱隔長度對妊娠的影響

子宮隔膜的長度也在一定程度上影響妊娠率。Shokeir等[8]的研究發現，子宮縱隔患者宮腔鏡子宮縱隔切除術后，子宮隔膜長度大于宮腔長度一半(≥2.5～3 cm)的患者比隔膜長度小于宮腔深度一半(<2.5～3 cm)的患者有較高的妊娠率，前者為66.7%，后者為42.8%。

子宮隔膜的長度不僅對妊娠率有潛在的影響，而且也影響流產率。一項回顧性研究評估了隔膜長度對流產的影響，將子宮隔膜>1.5 cm、1.3～1.5 cm的患者與對照組比較，結果顯示有子宮隔膜者有著更高的流產率[9]。而兩組有子宮隔膜患者進行了宮腔鏡子宮縱隔切除術后，二者流產率與對照組相近，且兩組有子宮隔膜患者之間流產率無統計學差異。因此子宮縱隔患者不論縱隔長度如何均有較高流產率。

子宮縱隔的治療指征及治療方法

一、治療指征

盡管宮腔鏡手術的簡單化、術中術后發病率的最小化，但是不孕是否是子宮縱隔切除術的適應癥仍然存在相當大的爭議。文獻中針對不孕婦女進行的子宮縱隔切除術，術后自然妊娠率從29%到71%不等。有報道[10]提出，在兩次自然流產后，仍未明確導致流產原因的，子宮縱隔切除術是可接受的治療選擇。但Shokeir等[8]認為對于子宮縱隔長度超過宮腔一半的患者，即使沒有癥狀，也應該積極進行子宮縱隔切除，而不應該等待不良妊娠結局的發生。多項證據表明，即使子宮縱隔再小也不能視為是無害的子宮畸形，其與較大子宮縱隔所致的不良妊娠結局相似[11-12]。Cohen等[12]的結果以及文獻的報道也都表明子宮縱隔是導致自然流產的重要危險因素，應該在計劃妊娠前通過宮腔鏡切除。對于有生育問題并打算做體外受精(IVF)或卵胞漿內單精子注射(ICSI)的婦女尤為重要。

綜上可知，子宮縱隔不論大小，均應進行宮腔鏡手術[13-14]，子宮縱隔切除術不僅適用于有癥狀的患者，對于無癥狀患者也可作為一種預防方法以改善成功妊娠的幾率[15]。

但最新的研究指出，雖然目前世界范圍內對孕齡期縱隔子宮的患者積極進行宮腔鏡手術，但是暫無證據支持該類患者積極進行手術治療，尚需進行隨機對照試驗加以驗證[16]。且女性生殖器官畸形診治的中國專家共識也指出既往無不良孕產史的縱隔子宮患者可先試孕。有生育要求及有不孕、不良產史者，可在腹腔鏡或 B 超監測下行宮腔鏡子宮縱隔切除術[17]。

二、治療方法

隨著微創技術的到來，過去治療縱隔子宮常采用的開腹子宮縱隔切除術已遭摒棄?？v隔子宮隔膜治療存在多種方式，但沒有一種方式有充分的證據證明其為最佳的選擇[18]。目前認為宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)是最有效的整形修復方法，臨床上已廣泛認可和使用。宮腔鏡TCRS的原理就是通過手術手段切除縱隔，清除不適合種植胚胎的部位，擴大子宮腔，以改善妊娠環境，實現成功妊娠。超聲監測下宮腔鏡TCRS是目前治療縱隔子宮的較好手段，且此法有很多益處：手術及住院時間短，因未進腹腔，因此沒有術后盆腔粘連的風險。

宮腔鏡手術可使用單極或雙極電切環。一項隨機試驗表明使用等滲鹽水作為膨宮介質進行宮腔鏡手術時，使用雙極電切術要比單極電切術有著更高的安全性及有效性[15]。

為了在手術時減少出血以及解決手術后粘連的問題，應用微型剪刀、激光、電切刀等，將幫助子宮矯形手術更快、更有效、更安全地發展。

三、術后干預

20世紀80年代，建議子宮縱隔患者術后放置宮內節育器(IUD)借助其屏障支撐作用，合并使用激素替代治療(HRT)，將有助于子宮內膜的生長，減少宮腔粘連。

經過多年探索，依舊認為對于子宮發育不良、完全子宮縱隔及宮腔重度粘連患者術后預防性使用IUD及人工周期有助于預防術后粘連的發生[19]。但近來有研究[20-21]認為無需放置IUD，或雌激素或者兩者同時使用來防止宮腔粘連以便于妊娠，因為相關研究顯示，縱隔切除后，宮底的子宮肌層平滑肌纖維逐漸收縮，宮底創口迅速縮小，切口附近內膜在一個月經周期末即可完成上皮化，嚴重粘連基本不會發生，有發生也是輕微粘連。總之，宮腔鏡TCRS后是否應用HRT或放置IUD學屆尚無共識，需要進一步探討。

子宮縱隔治療后的妊娠結局

一、子宮縱隔治療后的妊娠結局

宮腔鏡TCRS所致的局部內膜損傷能“滯后”子宮內膜的發育(“后發育假說”)，使之與胚胎發育同步并增加子宮內膜容受性而增加著床率[22]，未經治療的子宮縱隔妊娠結局較差，其足月分娩率僅40%。宮腔鏡治療可以重建正常的宮腔形態，使得足月分娩率達75%，活產率達85%。宮腔鏡治療后妊娠結局改善的具體機制并不明確，可能有：促進胚胎植入相關基因的表達[23-24]；增加子宮內膜血流，促進子宮內膜螺旋動脈生成和子宮內膜血管生成，促進上皮和基質細胞增生和分化，調節毛細血管舒縮活動；促進基質細胞水腫、子宮內膜蛻膜化，上皮細胞腔微絨毛等的發育；局部炎癥反應內膜損傷后介導炎癥細胞因子和生長因子的釋放以及“后發育學說”。

Homer等[25]回顧了多項研究比較了縱隔子宮經過手術治療及縱隔子宮沒有進行治療的妊娠結局。使用Meta分析進行計算，未經手術治療組平均流產率或妊娠丟失率達88%，足月產率只有3%。而經過手術治療組的妊娠丟失率為14%，足月產率增至80%，這表明經過手術后患者的妊娠結局明顯改善。

多項前瞻性實驗[8，25]歸納出宮腔鏡TCRS術后的活產率達30%～54%不等，顯著高于術前。一項大型前瞻性研究也肯定了宮腔鏡TCRS使妊娠丟失率從87.5%降至44.4%，并且推薦子宮成形術作為復發性流產患者的治療選擇。盡管宮腔鏡子宮成形術似乎改善了妊娠，但是對于原發不孕合并子宮縱隔的患者進行手術矯治依舊存在爭議[26]。

因此，無論縱隔的大小，有子宮縱隔并且不孕的患者宮腔鏡TCRS術后的妊娠結局得到顯著的改善，并且不受手術前產科史的影響[27]。而且，患者宮腔鏡術后15個月內自然妊娠的幾率最高[28]。

二、子宮縱隔治療后的殘余縱隔

考慮到一些婦女在首次子宮成形術后存在殘留的隔膜。有學者[4]對殘留的隔膜是否影響生育進行了研究。首次宮腔鏡TCRS術后，>1 cm的殘余隔膜，進行了進一步的切除。對于殘余隔膜≤1 cm的患者，如果24個月后仍未妊娠，則需第二次宮腔鏡TCRS，以移除殘存的子宮隔膜。后者進行二次宮腔鏡術后的妊娠率并未明顯改善。因此對于TCRS后殘余縱隔≤1 cm的患者不需要進行二次宮腔鏡手術。

很難理解為何≤1 cm的子宮縱隔不像不完全子宮縱隔那樣明顯地影響妊娠結局。Prior等[29]認為這種殘留的子宮縱隔類似于弓形子宮，可以看做是子宮形態的一種正常變異，并不對妊娠結局有所影響。實際上，手術后殘留子宮縱隔≤1 cm的患者和子宮縱隔完全切除組的妊娠結局并無統計學差異。

因此，首次宮腔鏡成形術后，≤1 cm的殘余隔膜不需要進行二次手術。

三、子宮縱隔治療后輔助生殖技術

對未進行子宮畸形治療的不孕婦女和不明原因原發不孕的婦女進行輔助生殖技術，前者的著床率和妊娠率明顯低于后者[30]，且自然流產率更高。當患者進行了宮腔鏡TCRS術后，輔助生殖技術后的著床率、妊娠率及自然流產率同不明原因不孕婦女相比無差異。

與有正常子宮的女性相比，在進行宮腔鏡子宮成形術前，較大或較小子宮縱隔的婦女在IVF/ICSI后妊娠的流產率均較高，OR值分別為25和12。手術之后，其流產率降低，并且與正常子宮婦女IVF/ICSI后妊娠的流產率相似[9，31]。

無論子宮縱隔的大小，在手術之前縱隔患者進行輔助生殖后的流產率遠高于正常對照組(80% vs. 20%)[9]，活產率低于正常對照組(20% vs.74%～83%)[12]。而進行宮腔鏡TCRS再行輔助生殖，縱隔患者的流產率降至與無子宮縱隔正常對照組相同水平，活產率也與正常對照組相似。子宮縱隔患者宮腔鏡TCRS術后，進行輔助生殖后獲得單胎妊娠的活產率(85.3%)與平均活產孕周(37.3周)比對照組低，但是并沒有統計學差異。

總 結

宮腔鏡TCRS是目前治療縱隔子宮的最佳方法，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，可明顯改善有不良妊娠史患者的生殖預后，術后放置IUD并聯合HRT治療，有助于預防宮腔粘連、修復子宮內膜。對于有不孕病史的子宮縱隔患者，應行宮腔鏡TCRS，因為這是一個安全可靠并且有效的治療方式，可以顯著提高患者的妊娠率。

患者進行輔助生殖技術之前常規利用宮腔鏡進行子宮縱隔的篩查，因為這樣可以達到高達95%的診斷準確率。雖然中國專家共識指出既往無不良孕產史的縱隔子宮患者可先試孕。有生育要求及有不孕、不良產史者，可行宮腔鏡TCRS，但目前仍傾向于對診斷為子宮縱隔患者進行預防性宮腔鏡TCRS，而不應等待不良妊娠結局的出現再行處理。雖然這項手術不能糾正子宮的各個方面缺陷，但是手術可以增加胚胎著床率，同時減少因流產和早產所致的妊娠丟失風險。