C反應蛋白、血小板計數在早產兒院內感染所致敗血癥中的臨床應用

張欣娟 張志群 蘆惠

[摘要] 目的 探討C反應蛋白（CRP）、血小板計數（PLT）動態變化對早產兒（≤35周）院內感染所致敗血癥的早期診斷、病情監測及治療效果評價中的臨床應用價值。 方法 選取2013年2月～2016年2月期間，在我院NICU收治的20例發生院內感染的早產兒作為觀察組，按1∶1比例選擇同期入院的無任何感染癥狀的20例早產兒作為對照組，監測其在住院期間1 d、3 d、5 d、7 d、10 d的CRP及PLT的水平，并進行比較。 結果 觀察組和對照組第1天的CRP的中位數分別為57.60（47.73～68.70）、2.25（1.38～3.52），差異有統計學意義（Z=-5.410，P<0.001）；PLT中位數分別為46.00（35.00～61.25）、213.00（197.50～233.00），差異有統計學意義（Z=-5.411，P<0.001）。經有效治療后CRP逐漸下降，CRP水平7 d時仍高于正常，與對照組相比，差異具有統計學意義（Z=-4.767，P=0.009）；經有效治療10 d后，CRP基本降至正常，與對照組相比差異無統計學意義（Z=2.32，P=0.136）。PLT水平隨病情好轉逐漸升高，在第7天時基本恢復至正常水平（Z=-1.475，P=0.140）。同時以ROC曲線確定的PLT的最佳截斷值為103.5×109/L，PLT<103.5×109/L為陽性。 CRP的最佳截斷值為8.6 mg/L，CRP>8.6 mg/L為陽性。血培養結果提示早產兒敗血癥以革蘭陰性菌為主，且藥敏結果提示對抗生素均敏感。 結論 早產兒CRP及PLT的動態變化能敏感地監測到院內感染的發生，對早產兒院內感染的早期診斷、病情監測及治療效果監測具較高臨床價值。

[關鍵詞] C反應蛋白；血小板計數；早產兒；院內感染

[中圖分類號] R446.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of dynamic changes of C-reactive protein （CRP） and platelet count （PLT） in the early diagnosis， disease surveillance and evaluation of therapeutic effect in sepsis caused by nosocomial infection in preterm infants （≤35 weeks）. Methods 20 preterm infants with nosocomial infection admitted in NICU of our hospital from February 2013 to February 2016 were selected as the observation group and 20 preterm infants without symptoms of infection who were hospitalized in the same period were selected as the control group according to the ratio of 1：1. The levels of CRP and PLT on the 1 d， 3 d， 5 d， 7 d， 10 d during hospitalization were monitored and compared. Results The median of CRP in the observation group and control group on the first day was 57.60 （47.73-68.70） and 2.25 （1.38-3.52） respectively， with significant difference（Z=-5.410， P<0.001）. The median of PLT in the two groups was 46.00 （35.00-61.25） and 213.00 （197.50-233.00）， respectively， and the difference was statistically significant（Z=-5.411， P<0.001）. After effective treatment， the CRP gradually decreased and the level of CRP was still higher than normal in the observation group on the 7th day. And the difference compared with the control group was statistically significant（Z=-4.767， P=0.009）. After 10 days of effective treatment， the CRP in the observation group basically dropped to normal， and there was no significant difference between the two groups（Z=2.32， P=0.136）. The level of PLT increased gradually with the improvement of the disease and recovered to the normal level on the 7th day（Z=-1.475， P=0.140）. At the same time， the optimal cutoff value of PLT determined by ROC curve was 103.5×109/L， and PLT<103.5×109/L was positive. The best cut-off value of CRP was 8.6 mg/L， and CRP> 8.6 mg/L was positive. Blood culture results suggested that pre-term sepsis were mainly Gram-negative bacteria， and susceptibility results suggested that the bacteria were sensitive to antibiotics. Conclusion The dynamic changes of CRP and PLT in preterm infants can sensitively monitor the occurrence of nosocomial infections， which have a high clinical value in the early diagnosis of nosocomial infections， in the monitoring of their condition and therapeutic effects in preterm infants.

[Key words] C-reactive protein； Platelet count； Premature children； Nosocomial infection

早產兒因特異性及非特異性免疫能力差，多存在基礎疾病，且住院時間長，各種有創操作多，易發生院內感染，感染嚴重時可導致敗血癥的發生。由于早產兒院內感染導致的敗血癥臨床表現缺乏特異性，給診斷和治療帶來很大困難[1]。同時文獻報道新生兒敗血癥的發生率仍然很高，約1.5%左右[2]，早產兒最高可達10%[3]，因此新生兒敗血癥的早期診斷顯得尤為重要。目前血培養仍是診斷新生兒敗血癥的金標準，但血培養周期長，為早期診斷、早期治療帶來困難。尋找快速可靠的感染指標可協助早期診斷，改善預后。本院通過測定早產兒院內感染致敗血癥患兒的CRP及PLT水平，探討以上指標在院內感染所致早產兒敗血癥中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院NICU病房2013年2月～2016年2月期間收治的1050例早產兒病例，其中有30例出現院內感染，占總病例數的2.85%。觀察組納入標準：（1）符合院內感染及敗血癥的診斷標準[4]；（2）血培養結果陽性；（3）數據記錄完整。其中有20例早產兒符合納入標準設為觀察組。20例早產兒中，男11例、女9例，胎齡27～35周，體重600～3000 g，日齡為5～28 d，其中發熱3例，反復呼吸暫停7例，反應低下、吃奶差、哭聲弱8例，黃疸2例。住院2周內感染9例，2～3周內感染6例，>3周感染5例。同時選擇同期入院的無任何感染癥狀，數據記錄完成，同時排除血液系統疾病和脾功能亢進等疾病的20例早產兒作為對照組，其中男10例、女10例，胎齡27～35周，體重600～3000 g，日齡為5～28 d。兩組在胎齡、日齡、體重和性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 觀察組早產兒在入NICU后未采取抗菌藥物治療前即在嚴格消毒下抽取靜脈血進行首次CRP、PLT檢測，同時抽2瓶4套血，2個不同部位抽血，分別行需氧和厭氧菌培養行血培養+藥敏試驗，再分別于3 d、5 d、7 d、10 d監測CRP、PLT的水平變化。對照組同樣時間監測CRP、PLT的水平變化，無需行血培養檢查。

1.2.2 檢測方法及儀器 CRP檢測采取免疫散射比濁法，C-反應蛋白檢測儀器為日本奧林巴斯au2700，試劑為北京豪邁生物有限公司生產，PLT的檢測儀器為全自動血細胞計數儀sysmex XS-800i測定，試劑為中國特康科技有限公司生產。繪制受試者工作特征（ROC）曲線確定兩者指標的最佳截斷值，并比較其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料用中位數表示，兩組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間CRP、PLT比較

觀察組CRP水平均明顯高于對照組，PLT明顯低于對照組（P<0.05）。經治療后，觀察組CRP水平逐漸下降，治療第7天，CRP仍高于對照組，治療10 d后CRP水平基本恢復正常。治療后PLT值隨著病情恢復而逐漸升高，至治療第7天時與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 CRP和PLT在早產兒院內感染所致敗血癥診斷中的評價

以ROC曲線確定PLT的最佳截斷值103.5×109/L。PLT<103.5×l09/L為陽性。CRP的最佳截斷值8.6 mg/L，CRP>8.6 mg/L為陽性。CRP和PLT的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較見表2，圖1，2。

2.3 血培養結果

20例敗血癥早產兒血培養結果顯示，洛菲不動桿菌6例，鮑曼不動桿菌5例，肺炎克雷伯菌4例，表皮葡萄球菌3例，頭狀葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例。洛菲不動桿菌的例數最多，5例對頭孢唑林、頭孢替坦耐藥，6例頭孢曲松均為中介，對其他抗生素均敏感。5例鮑曼不動桿菌對頭孢美唑、頭孢西丁耐藥，頭孢曲松為中介，其他類抗生素均敏感。4例肺炎克雷伯菌患兒，ESBL均陰性，對抗生素均敏感。5例葡萄球菌均對青霉素類耐藥，對其他抗菌藥物敏感。從以上血培養結果可以看出早產兒敗血癥以革蘭陰性菌為主，且藥敏結果提示對抗生素均敏感。

3 討論

新生兒尤其是早產兒因其自身解剖生理特點及多種因素的影響，易發生院內感染，從而導致敗血癥的發生。早產兒院內感染所致敗血癥缺乏特異性的臨床表現，病情進展快，嚴重時易并發感染性休克、彌漫性血管內凝血（DIC）、多器官功能衰竭，危及患兒生命，因此早期診斷、及時治療尤為關鍵。目前血培養仍是確診新生兒敗血癥的金標準，但此方法周期長，易受到多種因素影響，給新生兒敗血癥的早期診斷及治療帶來困難，尋找快速、準確、可靠的實驗室指標，協助早期診斷，及時治療，以及幫助判斷抗生素治療效果非常重要。

近年來CRP在臨床上的應用越來越普遍，CRP是機體組織受到各種損傷或炎癥刺激后主要由肝臟產生的一種急性時相反應蛋白，在炎癥和急性組織損傷后CRP的合成在4～6 h后迅速增加，36～50 h達高峰，炎癥后6～12 h可以檢測到，其升高程度與感染危重程度呈正相關[5-6]，是診斷感染的生物標志物[7-9]。本研究觀察組20例患兒血清中CRP水平均升高，在感染早期血清中CRP水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而且在早產兒院內感染的診斷方面具有較高的敏感度與特異度，分別為85%與95%，CRP檢測又具有操作方便，價格低廉的優點，可作為早產兒院內感染導致敗血癥的一個早期判斷指標。同時有文獻報道在重癥監護室新生兒中有約22%發生血小板減少[10]，而敗血癥是導致血小板減少的明確原因[11]，同時國內外有學者報道[12-13]，血小板聯合前降鈣素原及血小板平均體積在新生兒敗血癥的診斷中有重要意義。本研究觀察組20例患兒中有16例患兒出現血小板水平下降，占總例數的80%，可見觀察組在治療前第1～5天，PLT水平較對照組明顯降低（P<0.05），經過有效治療以后，PLT水平逐漸升高，至第7天時PLT水平基本恢復至正常水平。同時結果顯示，PLT<103.5×109/L時靈敏度為78%，特異度為89%，可見PLT水平下降與敗血癥密切相關，也可作為早期診斷新生兒敗血癥的指標之一，同時也可以反應病情的嚴重程度[14]。表2可見CRP的ROC曲線下面積高于PLT，在靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于PLT，說明CRP的診斷價值要高于PLT，同時兩者聯合檢測價值要優于單一檢測，兩者相關性良好，同時檢測對于早產兒院內感染敗血癥的早期診斷有更高的靈敏度及特異度。同時，在抗感染治療后，連續監測CRP及PLT的動態變化對幫助我們判斷治療效果有很大價值，表1可見給予有效抗感染治療后CRP水平逐漸下降，PLT水平逐步恢復正常。在治療過程中如出現CRP持續升高或PLT水平持續低下，要考慮感染可能的病原菌，有無并發其他部位的感染，如腦膜炎等，必要時行腰椎穿刺等檢查，及時更改抗感染治療策略，本組病例未出現此并發癥。

本組病例均選取血培養陽性的患兒，診斷明確，病例典型，而且從血培養結果可以看到，早產兒院內感染的主要致病菌為革蘭陰性菌，不動桿菌屬為主，還有肺炎克雷伯菌，占院內感染細菌的75%。目前在不同單位新生兒敗血癥的致病菌并不一致，其中條件致病菌和多重耐藥菌越來越多[15-16]。趙智等[17]報道新生兒敗血癥的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，其中肺炎克雷伯菌最多，其次為大腸埃希菌。同時國內外文獻資料顯示，新生兒敗血癥病原菌主要為革蘭陽性菌，其中以葡萄球菌為主[18-20]，此數據與文獻報道存在出入，可能與樣本量少有關。藥敏結果顯示無論是陽性菌或陰性菌對抗菌藥物的總體敏感性高，與臨床治療效果好明顯相關。

總之，對早產兒聯合監測CRP及PLT的動態變化能敏感的反映院內感染的發生，對早產兒院內感染所致敗血癥的早期診斷、病情監測及治療效果監測具有較高臨床的應用價值，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-19）