TI-RADS分級、超聲彈性應變率及VTQ對診斷甲狀腺良惡性結節的價值

胡 蕾，葉 磊，隋秀芳

甲狀腺癌的發病率逐年升高，女性發病率高于男性，我國人口基數大，總體發病率高于歐美國家，目前在我國甲狀腺癌占頭頸部腫瘤的首位[1]。臨床觸診也僅僅對于>1 cm的結節較為敏感，1 cm以下的甲狀腺結節很難通過觸診來發現，臨床使用的細針細胞活檢，對于<1 cm的結節也難以成功穿刺[2]。因此超聲仍是目前甲狀腺結節檢查、診斷及隨訪的主要方法，超聲彈性成像技術廣泛用于甲狀腺結節良惡性的診斷，隨著超聲彈性技術的發展，從靜態彈性成像發展到實時動態彈性成像，從超聲彈性應變率(ultrasonic strain rate，SR)成像發展到聲觸診組織定量技術(virtual touch tissue quantification，VTQ)，以往關于超聲對甲狀腺結節的研究[3-6]大多數是將超聲彈性新技術與常規超聲進行比較，或者將超聲彈性新技術與其他影像技術進行比較，該研究是將SR及VTQ兩種超聲彈性新技術與甲狀腺超聲影像數據和報告系統(ultrsound tyorid imaige reporing and systerm，TI-RADS)分級進行比較，來評估這三種方法對診斷甲狀腺良惡性結節的準確性。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年10月～2016年10月在安徽醫科大學附屬省立醫院需手術治療的128例甲狀腺結節患者作為研究對象，其中男30例，年齡24～44(33.6±12.2)歲；女98例，年齡17～77(48.8±12.4)歲。術后病理證實良性結節39例，惡性結節89例；結節直徑 5.8～39.7(18.30± 9.99)mm。

1.2儀器Siemens ACUSON S2000實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率為 4～9 MHz。

1.3方法TI-RADS評估由兩位經驗豐富的醫師共同完成，采用協商一致的原則，分析得到同一結果。使用Kwak et al[3]提出的TI-RADS規范化術語對病灶的常規超聲特征進行描述，對病變進行最終的超聲評估分類：TI-RADS 3類為可能良性；TI-RADS 4a類為低度可疑惡性，4b類為中度可疑惡性，4c類為較大可能惡性；TI-RADS 5類為高度可疑惡性。TI-RADS 3類和4a類分為良性結節，TI-RADS 4b、4c類以及5類分為惡性結節[4-7]。

應變率超聲彈性成像步驟：首先啟動常規超聲模式掃查，行常規超聲檢查，隨后對結節行超聲彈性成像檢查，雙幅實時顯示，同時觀察二維圖與彈性圖，根據結節大小調整取樣框，選取結節最大切面，使取樣框完全將結節及其周邊組織包含在內，探頭做 1～2 次/s的微小振動，彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，紫、藍、綠、黃、紅依次代表組織從軟到硬[4-7]，待圖像穩定，回放圖像，觀察彈性圖，選取較穩定的一幀圖像，質量控制標識>60%，勾畫感興趣區A、B：A為病變區，甲狀腺病變結節；B為參照區，選擇結節同側的胸鎖乳突肌。得出結節的SR值。見圖1。

圖1 測量甲狀腺結節的SR

VTQ檢查時，患者取仰臥位或半側臥位，充分暴露頸部，首先二維超聲完整顯示甲狀腺結節最大徑，啟動VTQ，將取樣框(Siemens S2000 VTQ 取樣框大小不可調整)盡量置于結節內部的實性部分，囑咐患者保持屏氣狀態，測量7次剪切波速度(shear wave velocity，SWV) ，去掉最高值和最低值，剩下5個值取平均值。SWV越大表示結節越硬，越小表示結節越軟，當結節過硬或過軟超出測量范圍(0～9 m/s)時，會出現“X.XX m/s”,此時SWV用9 m/s代替[4-7]。見圖2、3。

圖2 VTQ測量甲狀腺良性結節的SWV

圖3 VTQ測量甲狀腺惡性結節的SWV

2 結果

2.1基本資料128個甲狀腺結節病理顯示惡性89例，微小乳頭狀癌18例，甲狀腺乳頭狀癌67例，甲狀腺髓樣癌3例，甲狀腺淋巴細胞癌1例，直徑5.86～38.26 (13.87±8.23)mm， 良性39例，21例結節性甲狀腺腫，16例腺瘤，2例彌漫性增生，直徑5.64～46.77(23.26±9.62)mm。

2.2TI-RADS檢測結果128個甲狀腺結節根據二維常規超聲分類如下(二維超聲特征見表1)：TI-RADS 3類15個，4a類29個，4b類59個，4c類23個，5類2個。其中39個良性結節TI-RADS發3類14個，4a類17個，4b類8個，4c類及5類0個，其中89個惡性結節TI-RADS 3類1個，4a類12個，4b類51個，4c類23個，5類2個，根據曲線分析，良惡性病變的最佳分界點是在4a類和4b類之間， TI-RADS診斷的敏感性為86.5%，特異度為79.5%，AUC為0.83，95%CI：0.75～0.92，見表2、圖4。

2.3SR與VTQ測量的SWV良、惡性結節的SR分別是(2.37± 0.33)、(2.69±0.17)，良、惡性結節的SWV分別為(1.67± 0.50)、(6.23±0.33)m/s，良、惡性結節的SR值與SWV比較，差異有統計學意義(t=7.23、61.02，P<0.01)。以病理結果為金標準，繪制ROC曲線，SR值良、惡性分界值為2.68，SWV良、惡性分界值為2.78 m/s，SR值與SWV的AUC分別為 0.87、0.92，SR的95%CI：0.79～0.94，SWV的 95%CI：0.86～0.97，見表2、圖5。

表1 128例甲狀腺結節的常規超聲描述 (n)

表2 TI-RADS、SR及VTQ對128例甲狀腺結節良惡性判斷的ROC

圖4 TI-RADS判斷甲狀腺良惡性的ROC

3 討論

本研究結果中甲狀腺惡性結節SWV明顯高于良性結節。利用VTQ診斷甲狀腺結節良惡性優于TI-RADS及SR值。

圖5 SR與VTQ判斷甲狀腺良惡性的ROC

TI-RADS分級是由Kwak et al[3]提出對甲狀腺病灶的常規超聲特征進行描述，包括縱橫比、邊界、內部回聲、是否有微鈣化和血供。在進行上述詳細描述后，對病灶進行最終的超聲類評估分類，多項研究[4-7]均表明TI-RADS分級提高了超聲對甲狀腺結節良惡性判斷的準確性，在本研究的128例結節中4a類29個，4b類59個，其中良性結節有24例，惡性結節有64例，其對于4類結節的判斷敏感性高，而特異性不高(敏感性為92.5%，特異度75.5%)，總體結節良惡性判斷AUC為0.83，其原因可能有：首先，不同經驗的超聲檢查醫師對于甲狀腺結節的縱橫比、邊緣、邊界、內部回聲描述、后方回聲特征和血供的判讀存在主觀上的差異，其次，有研究[4-5]表明當甲狀腺結節增大到一定程度，縱橫比這項分級指標對于甲狀腺結節良惡性判斷的準確性明顯下降。

應變率超聲彈性成像技術是助力式彈性成像技術，是利用具有彈性成像的超聲儀器提供彩色編碼疊加于灰階圖像，分別勾畫兩處需要對比的感興趣區域，進行比值測量，推斷病灶組織與周圍正常組織的相對硬度，即SR值，SR值越大，提示病灶硬度越硬，惡性可能性越大。SR值是一個目標組織與參照組織的比較，是相對硬度，以往研究[8]中，常用甲狀腺結節與其周圍甲狀腺實質兩個感興趣區來計算彈性應變率比值，而臨床上甲狀腺結節常合并甲狀腺彌漫性病變，彌漫性病變程度的不同，纖維化程度的不同會導致結節與周邊組織的應變率的降低，減少良惡性對比的差異性，影響準確性。本研究中以甲狀腺結節同側的胸鎖乳突肌為參照物，避免甲狀腺自身彌漫性病變對數據的影響，獲取甲狀腺結節的較為準確的SR，得出甲狀腺良、惡性結節的SR值分別是(2.37± 0.33)、(2.69±0.17)(P<0.01)，其診斷甲狀腺結節良惡性AUC為0.87，低于VTQ 0.92，其原因可能是首先SR值是一個相對性比值，即使在本項研究參照物為甲狀腺結節同側的胸鎖乳突肌，也無法避免不同個體之間胸鎖乳突肌的差異，即應變率超聲彈性成像在實際測量中很難有共同參照物。其次，應變率超聲的應力來源主要是通過超聲探頭手動施加，施加頻率較低，對操作者技術要求較高[7-8]，操作者需要有較豐富的超聲彈性檢查技術，且SR值測量重復性較低，通常需要多次測量取平均值。

VTQ是動態彈性成像技術，動態超聲彈性成像的應力施加頻率較高，不需要外力給予實壓，利用實時剪切波在感興趣區內的傳播進行成像，并據此獲得SWV，有相關研究[6-10]證實VTQ可重復性高，對操作者依賴性較低。與應變率不同的是VTQ用結節內橫向波的速度來定量提供甲狀腺結節的硬度，VTQ診斷甲狀腺結節良惡性的特異度高(95.0%)，但敏感度較低(78.4%)，本研究中有8例甲狀腺良性結節被VTQ誤判為惡性結節，可能與結節內的粗大鈣化有關[4，11]，當良性結節含有粗大鈣化的時候，SWV常增高，會被誤判為惡性結節。臨床中甲狀腺結節常常是不均質性結節[9，12-13]，其中可以包含囊性成分、鈣化以及其他變化，其病理成分復雜，而SWV測得是感興趣區域內的總體速度，不均質回聲的結節都會影響檢查結果的準確性。如何避免甲狀腺結節內回聲不均對VTQ檢測數據的影響有待于進一步研究。

本研究仍有以下不足之處：首先，本研究中的樣本甲狀腺結節多為需手術的惡性結節，必然對研究結果有所偏移，在后續的研究中需擴大樣本量以減少樣本誤差。其次，由于研究時間有限，僅以病理良惡性進行分組研究，沒有按照TI-RADS分級進行分組研究。在對比研究中，僅比較了TI-RADS分級、SR及VTQ三種方法在診斷甲狀腺良惡性結節的準確性，沒有將超聲新彈性技術和常規超聲聯合診斷進行比較，可以在后續的研究中進行TI-RADS分級分組及聯合診斷比較。

綜上所述，VTQ技術對甲狀腺結節的良惡性判斷有較大的臨床價值，可彌補TI-RADS及SR技術的不足，可提高超聲檢查對甲狀腺結節的診斷率，有效的鑒別良惡性結節，更好地為臨床治療提供參考。

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