雙側延髓內側梗死的臨床、血管影像學特征和預后分析

唐建生　胡玨　周俊杰　徐桂蘭　姚環

近年來雙側延髓內側梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)的個案報道較前增多，但BMMI診斷延誤仍較為常見，其血管影像學特征及預后分析的文獻較少。鑒于此，本研究通過收集文獻報道及本院診治的BMMI病例的臨床、血管影像學、診治及轉歸資料進行回顧性分析，以提高對該病的認識。

1　臨床資料

計算機檢索Pubmed、中國知網、萬方數據庫，收集2014年1月～2017年2月公開發表在國內外各種期刊報道的BMMI病例，檢索詞中文為“雙側延髓內側梗死”，英文為“Bilateral medial medullary infarction”，排除重復報道、質量差或者無法利用的文獻；報道本院診治的2例BMMI；提取納入病例相關信息包括一般資料、臨床表現、影像學檢查、診治和轉歸進行回顧性分析。采用SPSS 21.0統計軟件包計數資料的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。從上述數據庫檢索出BMMI病例報道文獻23篇，從中篩選出符合要求的BMMI的病例報道文獻共20篇，其中中文14篇，英文6篇，共報道22例患者。本院診治的2例BMMI患者，例1為44歲男性，例2為56歲女性，2例均有高血壓病和吸煙史。24例納入病例年齡34～81(57.2±11.2)歲，其中男19例、女5例，高血壓病21例、糖尿病5例、抽煙6例、腦梗死2例、酗酒3例、高脂血癥1例、維生素B12缺乏性周圍神經病1例。

1.1臨床表現

例1，男，44歲，急起頭暈，數小時后出現雙側肢體麻刺感，起病后35 h出現言語不清、吞咽困難、鼾聲呼吸、呃逆頻繁、雙側咽喉疼痛以及四肢癱瘓等表現。入院查體：神志清楚，構音不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，可見雙側水平眼震，口角不歪，伸舌不能，頸軟，四肢肌力3+級，痛觸覺無減退，四肢音叉震動覺、位置覺、運動覺檢查正常，雙側指鼻試驗(+)，雙側跟膝脛試驗(+)，雙上肢腱反射(++)，雙下肢腱反射活躍(+++)，雙側病理征(+)。

例2，女，56歲，急起頭暈，30 h后出現左側舌頭及肢體麻木，左側肢體稍笨拙，起病后60 h出現言語稍含糊、飲水嗆咳以及四肢輕癱等表現。查體：神志清楚，構音不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，口角不歪，伸舌居中，頸軟，四肢肌力4+級，雙側痛覺減退，左側指鼻試驗(+)，左側跟膝脛試驗(+)，病理征(-)。

24例患者均急性起病，首發癥狀：頭暈(16例，66.7%)、一側肢體乏力(5例，20.8%)、四肢麻木感(4例，16.7%)、言語含糊和四肢乏力(均為3例，12.5%)，其他如嗆咳、雙手麻木感、雙下肢乏力、偏身麻木感、面癱、呃逆伴咳嗽性暈厥、意識障礙均為1例。雙側起病者16例(66.7%)，單側起病者8例(33.3%)，15例(62.5%)起病后第2～7[平均(3.5±1.5)d]病情進展達到高峰。常見癥狀與體征見表1。急性期發生呼吸衰竭10例，其中9例因咳嗽、排痰困難出現呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管，1例因神經源性肺水腫行氣管插管機械通氣。意識障礙4例，其中3例伴有呼吸衰竭，改善通氣后神志轉清醒；另1例嗜睡不伴呼吸困難。1例以頻繁呃逆、咳嗽性暈厥起病，心電圖檢查發現無癥狀性竇性停博。

表1　24例 BMMI 患者主要癥狀與體征

1.2影像學檢查

所有病例MRI證實雙側延髓內側 “ Y”、“心”或者“ V” 形梗死。發病后24 h內DWI陰性2例，3例僅顯示雙側延髓“點”狀或“V”型高信號。 1例第10 d復查“心”形梗死范圍擴大。1例第37 d復查顯示肥大性下橄欖核變性。本院診治的例1顱腦MRA示顱內動脈粥樣硬化，椎基底動脈未見明顯狹窄或夾層(圖1～2)；例2頭部CTA見左側椎動脈發育不良(圖2)。19例患者進行了頭部血管影像學評估，其中16例行MRA檢查、3例行CTA檢查、3例行DSA，上述檢查顯示1例(5.3%)單側椎動脈夾層、2例(10.5%)單側椎動脈發育不良、16例(84.2%)椎基底動脈硬化改變(表1)；后者中5例(31.25%)不伴有狹窄/閉塞、1例(9.1%)僅存在基底動脈狹窄、其余11例(68.75%)存在椎基底動脈狹窄/閉塞±椎動脈發育不良(表2)。

表2　19例BMMI患者椎基底動脈血管影像學異常情況

表3　16例BMMI患者椎基底動脈粥樣硬化分布情況

1.3診治經過及轉歸

5例初診吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)而行腰穿及神經肌電圖等檢查，1例初診“病態竇房結綜合征”，1例初診“顱內感染”。所有病例給予抗血小板聚集(或聯用抗凝)、調脂穩定斑塊、呼吸機支持治療(部分患者)以及康復訓練、防治并發癥等治療，無1例溶栓治療。例1病情進展后出現鼾聲呼吸、呃逆頻繁、給予吸痰、抗感染等治療10余d后呼吸逐漸平穩，發病后2個月飲水嗆咳緩解、能獨立行走，發病后4個月仍有四肢麻刺感；例2病程中始終能獨立行走、稍有飲水嗆咳，治療1月后僅遺留雙側肢體輕微麻刺感。20例患者隨訪14～365(114.4±98.7)d，其中轉歸不良組8例，包括7例不能行走(該7例患者急性期均表現為四肢癱瘓，肌力為0級，其中6例急性期發生呼吸衰竭)和1例死亡(其急性期出現呼吸衰竭、四肢肌力為3級)；轉歸良好組12例，可獨立行走，其中急性期四肢癱瘓至0級僅1例，1例為單側癱瘓，其余肌力在3～5-級，2例急性期發生呼吸衰竭(含1例神經源性肺水腫)。2組相較急性期呼吸衰竭及四肢肌力0級發生率有顯著性差異(P<0.05)(表4)。

表4　不同轉歸BMMI患者急性期呼吸衰竭及四肢癱瘓情況

注：與能獨立行走組比較，*P<0.05

圖1　例1頭顱MRIDWI序列顯示雙側延髓內側“Y”型病灶，MRA示顱內動脈粥樣硬化，未見明顯狹窄或夾層

圖2　例2頭顱MRIDWI序列顯示雙側延髓內側“V”型病灶，CTA示左椎動脈發育不全

2　討　論

BMMI是一種少見的腦卒中類型，經典表現是急性起病、四肢癱瘓、深感覺喪失、舌下神經麻痹、延髓功能障礙以及有或無呼吸衰竭[1]。臨床實踐中BMMI患者臨床表現、嚴重程度和轉歸變異較大。延髓內側從腹側到背側的主要結構除了錐體束、內側丘系、舌下神經核團與舌下神經外，還有前庭脊髓內側束、頂蓋脊髓束、內側縱束、內側副橄欖核、下橄欖核、迷走神經背核以及來自前庭神經核的傳出纖維、舌下神經周圍核、從下橄欖核發出的攀緣纖維等[2]。這些結構不同程度的受累導致了臨床表現的多樣性。

本組首發癥狀從高到底依次為頭暈(66.7%)、一側肢體乏力(20.8%)、四肢麻木(16.7%)等。傅海揚報道首發癥為頭暈(30%)、四肢無力(30%)、單側肢體無力(20%)等[3]。與之比較，本組首發癥狀頭暈發生率更高，而四肢癱瘓出現率更低。Pongmoragot等[1]報道臨床表現中眼震達48.6%，包括水平眼震(27%)、上跳眼震(13.5%)、凝視誘發眼震(5.4%)和旋轉性眼震2.7%，后三者均提示中樞受累。本組首發表現中無眼震，但隨后臨床表現中眼震出現率達56.5%；分析與首次接診時未仔細觀察眼震或者患者不合作有關。前庭神經核的傳出纖維、內側縱束、舌下神經周圍核群(組成舌下神經前置核，NPH)、從下橄欖核發出的上行纖維和延髓旁正中束細胞群(PMTs)，這些結構在凝視維持中可能起作用[2]，受損后可出現眼震，而眼震與眩暈又有密切聯系。本組患者伸舌不能或伸舌偏斜約33.3%、深感覺減退或消失約37.5%、肢體主觀淺感覺異常約29.2%，肢體淺感覺減退約29.2%，不難看出舌癱和深感覺障礙在BMMI中的出現率并不較高。舌下神經麻痹出現率低，與解剖上舌下神經纖維走行到了內側丘系和錐體束外側有關，因而在延髓內側梗死時可能幸免[4]。本組約60%的患者振動覺、位置覺、運動覺正常，與梗死主要損害延髓內側前部，后方的內側丘系未損壞有關。本院診治的例1在四肢肌力恢復至4+級、深感覺正常時仍然肢體共濟失調明顯并且站立不穩，分析與延髓內側前方的前庭脊髓內側束下行纖維受損有關[5]。主觀性感覺異常則考慮與毗鄰內側丘系的脊髓丘腦束受到病理性刺激所致。此外，本組1例BMMI以呃逆咳嗽暈厥起病，無肢體活動障礙，早期誤診為病態竇房結綜合征，心電圖檢測發現無癥狀性竇性停搏[6]。分析病灶波及延髓被蓋(包含孤束核、迷走神經背核、正中網狀結構、疑核)，而呃逆中樞、咳嗽中樞以及呼吸循環中樞均在延髓，交感神經和副交感神經失衡可能是竇性停搏的原因[6]。本組有1例患者隨訪中發現肥大性下橄欖核變性，通常下橄欖核肥大多見于Guillain-Mollaret三角病變，當中央被蓋末端雙側下橄欖核或者下橄欖核與內側丘系之間的交叉纖維的局部缺血可能引起了下橄欖核肥大變性[7]。Pongmoragot等[1]報道BMMI患者呼吸衰竭發生率24.3%，本組呼吸衰竭發生率41.7%，與之比較，本組呼吸衰竭發生率更高，提示對BMMI患者需要特別注意監測呼吸功能。Antoncic等報道了患者的神經功能狀態恢復良好的同時卻因神經源性肺水腫而呼吸機脫離失敗[8]。神經源性肺水腫觸發區包括下丘腦和延髓(A1區， A5區、孤束核和延髓最后區)，損傷 A1區或破壞A5至頸脊髓之間的傳出神經通路導致了肺水腫的形成和系統性血壓增加。

延髓上部由雙側椎動脈發出的脊髓前動脈供應，延髓中部及下部由兩條脊髓前動脈匯合成的單干供血[9]。延髓內側梗死通常由脊髓前動脈或椎動脈顱內段遠端血栓引起[10]。Pongmoragot等對28例發生BMMI患者頭部MRA回顧性分析發現椎動脈、基底動脈、脊髓前動脈未見異常占38.5%，椎動脈粥樣硬化占38.5%，椎動脈閉塞占15.4%，基底動脈粥樣硬化占19.2%[1]。本組只有部分患者影像學上顯示了脊髓前動脈，但幾乎所有患者存在椎基底動脈血管影像學的異常，尤其椎基底動脈粥樣硬化高達84.2%，而其他原因如動脈夾層和單純椎動脈發育不良則占比很低。進一步分析發現，椎基底動脈狹窄/閉塞±椎動脈發育不良高達68.75%，通常為雙側椎動脈顱內段狹窄/閉塞±基底動脈近段閉塞[11]。結合本組常見危險因素為高血壓病、糖尿病、抽煙等，提示大動脈粥樣硬化尤其是椎基底動脈狹窄/閉塞是BMMI主要的血管影像基礎[12]。部分患者沒有發現明顯狹窄/閉塞推測可能存在動脈粥樣硬化斑塊堵塞椎基底穿支動脈開口。另外，部分患者為一側椎動脈狹窄/閉塞伴或不伴對側椎動脈發育不良。一側椎動脈閉塞導致BMMI與椎動脈嘴側正中分支穿過中線供應對側前內側區域有關[13]。另外，雙側延髓內側可由來自一側椎動脈的脊髓前動脈或其他分支同時供應，包括非優勢椎動脈[7,14]。

BMMI的診斷以顱腦DWI意義最為顯著，根據掃描層面的高低和受累長度范圍的不同，可成“點”狀、“V”形、“Y”形或者“心”形。本組有8.33%的患者發病24 h內DWI陰性。Watts等研究發現2.3%的缺血性腦卒中患者DWI呈陰性。最常見的DWI陰性腦卒中綜合征是后循環和腔隙性腦卒中，而后循環供血區梗死患者DWI陰性出現率是前循環的2倍[15]，文獻報道甚至1/3的MMI 24 h內DWI陰性[16]。因而，當DWI陰性而臨床高度懷疑BMMI時要及時復查[17]，頭頸部MRA/CTA也可以提供佐證。

本組5例誤診GBS，其逐漸進展的病程、臨床表現類似于GBS、首次DWI陰性使得診斷存在困難。當患者出現對稱性肢體無力、構音障礙、進展性呼吸衰竭時要高度懷疑BMMI，尤其是當存在顯著的血管病危險因素時。GBS可從以下方面與BMMI鑒別：2/3的GBS患者近期有上呼吸道感染感染或腹瀉史；GBS患者腱反射多消失或減退；GBS患者神經傳導速度檢測異常。認識到BMMI臨床表現可不典型、24 h內DWI可呈陰性并且細致查體識別中樞性眼震等有助于減少誤診。

本組病例無接受溶栓或取栓治療，考慮與就診延誤以及未能及時確診有關。傅海揚等曾報道20例患者治療后基本痊愈7例[3]。本組BMMI患者治療后半數能獨立行走，而Pongmoragot等報道住院期間病死率為23.8%，發病后2～3個月幾乎三分之二的幸存者處于完全依賴狀態[1]。BMMI患者的預后不同文獻報道不一，分析與受累結構及缺血嚴重程度不一有關。責任血管病變嚴重程度對預后的影響與是否建立良好的側枝循環代償有關。本組以呃逆起病的患者[6]以及例2影像學表現典型而臨床中無明顯肢體活動障礙，提示BMMI患者影像學表現可與臨床不平行。然而，通過對轉歸不同的患者分組進行比較發現臨床指標的嚴重程度與預后有密切關系，急性期發生呼吸衰竭及四肢癱瘓肌力至0級者強烈提示預后不良。

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